Системная красная волчанка (СКВ) в кардиологии: причины, диагностика, лечение

Системная красная волчанка (СКВ) — системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся наличием иммунных комплексов, аутоантител и антинуклеарных антител, лежащих в основе широкого спектра клинических проявлений, который может включать серозиты, артриты, гломерулонефрит, поражение ЦНС, гемолитическую анемию, тромбоцитопению и лейкопению.

Антифосфолипидные антитела (АФА) присутствуют более чем у 20% пациентов с СКВ и могут предрасполагать к развитию артериальных или венозных тромбозов, ЛГ и самопроизвольным абортам.

а) Эпидемиология. СКВ чаще развивается у женщин, причем в любом возрасте. Как идиопатическая, так и индуцированная лекарствами СКВ сопровождается поражением сердца. СКВ, индуцированная лекарствами, может развиваться вследствие терапии препаратами кардиологического профиля, такими как прокаинамид, квинидин и гидралазин.

б) Патогенез. Более 95% пациентов с СКВ имеют антинуклеарные антитела, тем не менее даже высокий их титр не является специфическим диагностическим тестом. Антинуклеарные антитела к двухцепочечной ДНК более специфичны для СКВ, однако присутствуют только у 50-70% пациентов с идиопатической СКВ, особенно при поражении почек (гломерулонефрите).

СКВ — это заболевание, характеризующееся нарушением образования аутоантител и иммунных комплексов, приводящее к отложению иммуноглобулина и иммунных комплексов в пораженных органах, включая сердце. Однако нельзя считать СКВ только аутоиммунным заболеванием. В настоящее время накоплены данные, поддерживающие эту точку зрения:
(1) удаление иммунных комплексов с помощью афереза не очень влияет на течение болезни;
(2) депозиты иммунных комплексов могут быть обнаружены в тканях (коже, сердце) и не сопровождаются признаками воспаления;
(3) антитела могут оказывать иммунологическое влияние без формирования циркулирующих комплексов с антигеном;
(4) Т-клеточная гиперреактивность и снижение Т-клеточной толерантности — известные признаки СКВ.

Некоторые модели СКВ на животных были ассоциированы с ретровирусной инфекцией, однако на сегодняшний день не получено убедительных данных, демонстрирующих связь этого вирусного агента с СКВ у человека. Изучение течения заболевания у близнецов свидетельствует о важной роли генетических факторов.

Вальвулит при системной красной волчанке (СКВ)
Вальвулиты при СКВ.
У пациентов с СКВ может развиваться дисфункция клапанов, вызванная наличием плоских вегетаций (эндокардит Libman-Sacks), тромбообразованием на клапанах и истинным вальвулитом (реже).
Микроскопическая картина (х400) вальвулита АК, выявленного при оперативном вмешательстве по поводу аортита и аортальной регургитации. Стрелка указывает на скопления инфильтратов лейкоцитов.
Патогенез системной красной волчанки (СКВ)
Модель патогенеза системной красной волчанки.
Соответственно этой гипотетической модели гены предрасположенности способны вызвать утрату аутотолерантности, а действие внешних факторов приводит к персистенции ядерных антигенов.
Развивается иммунный ответ на ядерные аутоантигены, который усиливается под воздействием нуклеиновых кислот на дендритные клетки (ДК) и В-лимфоциты, а также продуцируемого IFN типа I.
IFN — интерферон; Ig — иммуноглобулин; TLR — Toll-подобные рецепторы; ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота; УФ — ультрафиолетовый.

в) Клиническая картина. Наиболее частым поражением сердца при СКВ является перикардит. Данные инструментальных исследований, а также анализ аутопсийного материала продемонстрировали вовлечение перикарда в > 60% случаев, хотя клинически значимые перикардиты развивались у < 30% пациентов.

Пациенты с СКВ часто жалуются на необъяснимую боль в груди, но возникновение боли, очевидно, связано с другими причинами, а не с перикардитом. Перикардит может быть первым проявлением СКВ на любой стадии заболевания или стать осложнением хронической почечной патологии. В жидкости, полученной из полости перикарда, обычно содержатся нейтрофилы, повышен уровень белка и определяется нормальный или низкий уровень глюкозы. Уровень комплемента в жидкости перикарда имеет тенденцию к снижению, но это не является уникальной характеристикой СКВ.

Жидкость не отличается от жидкости у пациентов с бактериальным перикардитом, в связи с этим необходимо исключать инфекционное поражение. Тампонада перикарда встречается довольно редко, однако может развиться на любой стадии СКВ, включая манифестацию в виде перикардита. В случае, если жидкость в перикарде накапливается в условиях хронической болезни почек, может быть сложно отличить уремический перикардит от волчаночного. Перикардиты, в т.ч. и тампонада, могут развиваться и при лекарственно-индуцированной СКВ. Описаны случаи и констриктивного перикардита.

Коронарный артериит, приводящий к ишемическому синдрому, встречается у пациентов с СКВ довольно редко. Для проведения дифференциальной диагностики между ИБС и артериитом КА может понадобиться выполнение нескольких последовательных ангиографических исследований с подтверждением более быстрых изменений в полости сосуда, чем при ИБС. Несмотря на молодой возраст многих пациентов с СКВ, атеросклероз остается наиболее частой причиной как ИБС, так и летальности у пациентов с хроническими заболеваниями. У молодых пациентов с СКВ ИМ может стать первым проявлением ИБС.

Согласно статистике, у женщин среднего возраста с СКВ ИМ наблюдается более чем в 50 раз чаще, чем в сопоставимой по возрасту и полу контрольной группе без СКВ. Анализ результатов сцинтиграфии, КТ, а также данных аутопсийного материала показал, что у пациентов с СКВ преобладает бессимптомная форма ИБС. Факторами риска быстрого прогрессирования атеросклеротического процесса являются длительность болезни, продолжительность лечения ГКС, постменопаузальный статус и гиперхолестеринемия. В литературе описаны провоспалительные формы ЛВП у пациентов с СКВ. Всех пациентов с СКВ следует внимательно обследовать на предмет выявления ФР ИБС, особенно в связи с тем, что в настоящее время независимые ФР, ассоциируемые с СКВ, пока полностью не идентифицированы.

Дополнительными причинами возникновения ОКС при СКВ являются тромбоз, часто связанный с наличием АФА, и эмболия, сопровождающая асептический эндокардит Libman-Sacks. АФА является фактором, предрасполагающим к тромбозу, и ассоциируется, по данным ЭхоКГ, с утолщением створок клапана и асептическим эндокардитом. Антитела к эндотелиальным клеткам могут ускорять атеросклеротический процесс. По данным Helsinki heart study, АФА является независимым предиктором ИБС. Лечение ИБС у пациентов с СКВ такое же, как при ИБС, обусловленной атеросклерозом, однако рекомендуется «агрессивная» тактика в отношении устранения и модификации выявленных ФР. В редких случаях пациенты с артериитом КА должны получать высокие дозы ГКС, а пациентам, у которых наблюдался тромбоз, связанный с АФА, необходим длительный прием антикоагулянтов.

Использование аспирина в качестве антикоагулянтной терапии, возможно, является недостаточным, однако в настоящее время данных контролируемых клинических исследований с участием пациентов с ИБС немного. Тромбоцитопения — достаточно частое явление у пациентов с АФА, что может влиять на тактику ведения пациента.

Появление дисфункции миокарда при СКВ может быть связано со множеством причин: иммунологическими сдвигами, ишемией, поражением клапанов сердца — или с сопутствующими заболеваниями, например гипертензией. Острый миокардит развивается нечасто, но может быть первым проявлением СКВ. Отмечено, что пациенты с миозитом скелетных мышц имеют повышенный риск развития миокардита. Для верификации вовлечения в патологический процесс миокарда можно рекомендовать измерение уровня тропонина I, однако уровень фракции МВ креатинкиназы при миозите скелетных мышц может быть значительно повышен даже в отсутствие миокардита.

Неинвазивные исследования с участием пациентов с активной СКВ продемонстрировали нарушения систолической и диастолической функций сердца. Эти нарушения часто обратимы при снижении активности болезни. Острая или хроническая СН, вызванная СКВ, в отсутствие других причин развивается относительно редко. Эндомиокардиальная биопсия у пациентов с поражением сердца и предполагаемой СКВ не является диагностически значимой в плане подтверждения диагноза СКВ. Характерная картина при биопсии: очаги фиброза миокарда, редкие интерстициальные инфильтраты мононуклеарных клеток, временами некроз миоцитов с депонированием иммунных комплексов, даже в тех местах, где нет воспалительных изменений. В случаях развития острой левожелудочковой недостаточности у пациентов с активной СКВ может понадобиться назначение ГКС.

Клиника системной красной волчанки

У пациентов с СКВ нарушения ритма на фоне перикардита являются вторичными. Синусовая тахикардия может быть самым ранним проявлением миокардита. При волчаночном миокардите сканирование с галлием позволяет выявить воспалительные изменения в миокарде, однако четких оценочных критериев этого метода до сих пор не существует. Патологическая вариабельность ритма сердца может быть вызвана автономной дисфункцией синусового узла или текущим миокардитом. Изменения в миокарде были зарегистрированы при ОФЭКТ даже у тех пациентов, у которых в состоянии покоя регистрировали нормальную ЭхоКГ. Синусовая тахикардия неясного генеза, разрешающаяся на фоне лечения СКВ, может развиваться при активной СКВ даже в отсутствие признаков дисфункции сердца. Причиной возникновения тахикардии у пациентов с СКВ, особенно при наличии АФА, также может стать невыявленная легочная эмболия.

Заболевания проводящей системы сердца не характерны для СКВ, однако у детей, рожденных от матерей с СКВ и некоторыми другими системными аутоиммунными заболеваниями, повышена частота врожденной полной блокады сердца. Патогенетическим механизмом развития блокады в данном случае является внутриутробная передача материнских антител анти-Ro и анти-La, что приводит к воспалительным изменениям и фиброзу проводящей системы у плода. Риск развития полной АВ-блокады у детей, рожденных матерями — носителями этих антител, достаточно низкий. Тем не менее женщины с системными аутоиммунными заболеваниями, ассоциированными с носительством этих антител, должны быть обследованы до наступления беременности. При наличии у будущей матери подобных антител следует неоднократно в течение беременности проводить УЗИ плода для выявления нарушений проводимости сердца или отеков. АВ-блокада появляется обычно после I триместра беременности и практически всегда необратима.

Если блокада распознана вовремя, введение дексаметазона в полость матки может купировать явления фетального миокардита, однако клинических данных, свидетельствующих в пользу такого интервенционного метода лечения, крайне мало. Иногда сразу после рождения ребенку может понадобиться имплантация искусственного водителя ритма.

Патология клапанов при СКВ встречается достаточно часто. Эндокардит Libman-Sacks, описанный впервые 50 лет назад как неинфекционные вегетации, обнаруживается при чреспищеводном исследовании более чем у 50% пациентов с СКВ. Утолщение клапанов — наиболее частая эхокардиографическая находка, за которой по частоте следуют вегетации и клапанная недостаточность. Вегетации обычно расположены на МК со стороны предсердия и на АК со стороны Ао и, как правило, неподвижны. Через некоторое время поражение клапана либо разрешается, либо, наоборот, прогрессирует с формированием фиброза, который, в свою очередь, может привести к деформации клапана с регургитацией. Реже вегетации на клапане могут вызывать сужение отверстия, приводя к формированию стеноза. Также может развиться вальвулит с фенестрацией клапана и быстро прогрессирующей его дисфункцией.

Асептические вегетации клапанов достаточно редко вызывают тромбоэмболии и становятся причинами инсульта. В ряде исследований было продемонстрировано увеличение распространенности дисфункции клапанов сердца в присутствии АФА у пациентов как с СКВ, так и без нее. Поскольку вегетации могут развиваться у АФА-отрицательных пациентов с СКВ, в настоящее время обсуждаются несколько механизмов поражения клапанов. В связи с тем что частота возникновения клапанной патологии при СКВ достаточно высока, выдвигались предположения о необходимости проведения антибактериальной профилактики эндокардита всем пациентам, однако клинических исследований, позволяющих подтвердить целесообразность этого предположения, пока не проведено. В литературе описаны случаи протезирования АК и МК у пациентов с СКВ, также есть данные о случаях полного регресса клапанной патологии. При рецидиве основного заболевания увеличивается вероятность тромбоза протеза клапана.

При ЭхоКГ у пациентов с СКВ часто выявляют повышенное давление в ЛА, но клинически значимая ЛГ развивается не так часто. Причинами развития ЛГ могут быть тромбоэмболия, ассоциированная с АФА, пролиферация интимы ЛА и, очень редко, артериит легочных сосудов. Описан успешный опыт сердечно-легочной трансплантации у пациента с СКВ и прогрессирующей ЛГ. Аортит с клапанной недостаточностью при СКВ развивается достаточно редко.

г) Дифференциальная диагностика. Наиболее частые признаки СКВ — наличие антинуклеарных антител (> 95%), артралгии и артриты (60-90%), конституциональные симптомы (50-75%), сыпь (50-80%), вазоспазм Raynaud (30-60%), гломерулонефрит (30-75%). Характерными симптомами являются эритема на лице в виде «бабочки», чувствительность кожи к солнечным лучам, цитопении (особенно тромбоцитопения и лейкопения), наличие антител к двухцепочечной ДНК и антител Sm (anti-Smith), гипокомплементемия, а также специфическая гистологическая картина при биопсии вовлеченных в патологический процесс органов и тканей.

К заболеваниям, имеющим сходную с СКВ клиническую картину, относятся дерматомиозит, инфекции, особенно эндокардиты, лимфомы, тромбоцитарная тромбоцитопеническая пурпура, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Still и саркоидоз. Вовлечение сердечно-сосудистой системы при СКВ не является патогномоничным диагностическим признаком.

д) Лечение. Не существует единой схемы лечения СКВ. Специфические клинические проявления обусловливают необходимость индивидуального подхода. При вовлечении в патологический процесс жизненно важных органов нужно назначение высоких доз ГКС в комбинации с циклофосфамидом, азатиоприном или микофенолатом. Пациентам с перикардитом, протекающим без нарушений гемодинамики, и при отсутствии противопоказаний, к которым относится почечная недостаточность, проводят короткий курс терапии НПВС, при более выраженных симптомах заболевания используют ГКС. При отсутствии быстрого ответа организма больного на ГКС, наличии массивного стерильного выпота в перикарде, сопровождающегося лихорадкой или нарушениями гемодинамики, лучшим методом лечения является пункция перикарда или, в случае возвратного перикардита, фенестрация перикарда.

Артерииты или миокардиты лечат высокими дозами ГКС в комбинации с циклофосфамидом или азатиоприном. Терапия ГКС также рекомендована при остром вальвулите. Показания к хирургическому вмешательству те же, что и при поражении клапанов.

д) Список литературы:

1. Moder KG, Miller TD, Tazelaar HD: Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus. Mayo Clin Proc 74:275-284, 1999.
2. Manzi S, Meilahn EN, Rairie JE, et al: Age-specific incidence rates of myocardial infarction and angina in women with systemic lupus erythematosus: Comparison with the Framingham study. Am J Epidemiol 145:408-415, 1997.
3. McMahon M, Grossman J, FitzGerald J, et al: Proinflammatory high-density lipoprotein as a biomarker for atherosclerosis in patients with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 54:2541-2549, 2006.
4. Lagana' B, Schillaci O, Tubani L, et al: Lupus carditis: Evaluation with techne-tium-99m MIB1 myocardial SPECT and heart rate variability. Angiology 50:143-148, 1999.
5. Finkelstein Y, Adler Y, Harel L, et al: Anti-Ro (SSA) and anti-La (SSB) antibodies and complete congenital heart block. Ann Intern Med 148:204-208, 1997.
6. Roldan CA, Shively BK, Crawford MH: An echocardiographic study of valvular heart disease associated with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 335:1424-1430, 1996.
7. Fluture A, Chaudhari S, Frishman WH: Valvular heart disease and systemic lupus erythematosus: Therapeutic implications. Heart Dis 5(5):349-353, 2003.
8. Perez-Villa F, Font J, Azqueta M, et al: Severe valvular regurgitation and antiphospholipid antibodies in systemic lupus erythematosus: A prospective, long-term follow-up study. Arthritis Rheum 53:460-467, 2005.
9. Johnson SR, Gladman DD, Urowitz MB, et al: Pulmonary hypertension in systemic lupus. Lupus 13:506-509, 2004.
10. Ohara N, Myiata T, Kurata A, et al: Ten years' experience of aortic aneurysm associated with systemic lupus erythematosus. Eur J Vase Endovasc Surg 19:288-293, 2000.

- Читать "Антифосфолипидный синдром (АФС) в кардиологии: причины, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.3.2019

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.