Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Пенетрирующая атеросклеротическая язва аорты - причины, диагностика, лечение

Определение пенетрирующей атеросклеротической язвы аорты (Ао) впервые было дано в 1986 г. Пенетрирующая атеросклеротическая язва — это изъязвление атеросклеротического повреждения аорты (Ао), проникающее во внутренний эластический слой и способствующее формированию гематомы внутри среднего слоя стенки Ао. Такие изъязвления обычно локализуются в нисходящей Ао, но также могут возникать в дуге Ао или, редко, в восходящей Ао.

Гематома, появившаяся в результате пенетрирующей атеросклеротической язвы, обычно локализованная или распространяется на несколько сантиметров в длину, но классический ложный просвет, как правило, отсутствует. В некоторых случаях интрамуральная гематома может возникать вследствие нескольких маленьких ненетрирующих атеросклеротических язв, которые сложно выявить с помощью визуализирующего метода, но которые идентифицируют во время хирургического вмешательства.

В 25% случаев атеросклеротические язвы аорты (Ао) пенетрируют средний слой аорты (Ао), приводя к псевдоаневризмам, или, реже, адвентицию, вызывая трансмуральный разрыв аорты (Ао). Изредка пенетрирующая атеросклеротическая язва может прогрессировать до обширного классического расслоения Ао. Со временем пенетрирующие атеросклеротические язвы часто приводят к позднему формированию мешотчатых или веретенообразных аневризм. Пациенты, у которых развиваются пенетрирующие атеросклеротические язвы, находятся в пожилом возрасте, имеют длительную АГ и курение в анамнезе.

У большинства из них диагностировано другое атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ), и 50% также имеют в анамнезе аневризму брюшного или грудного отдела Ао. Начальным симптомом пенетрирующей язвы может быть боль в груди, аналогичная боли, возникающей при расслоении Ао. Однако, поскольку пенетрирующие атеросклеротические язвы, как правило, локализованные, поражение сосудов и аортальная регургитация, часто осложняющие расслоение Ао, отсутствуют.

При рентгенографии грудной клетки часто выявляют дилатированную нисходящую аорту (Ао), а также левосторонний или двусторонний плевральный выпот. При аортографии, которая долгое время была стандартом диагностики, пенетрирующая атеросклеротическая язва имеет вид контрастно наполненного выпячивания в нисходящей Ао при отсутствии разрыва интимы или ложного просвета. В настоящее время пенетрирующие атеросклеротические язвы особенно хорошо визуализируются при КТ или КТА, где повреждение проявляется в виде локального изъязвления с утолщением стенки Ао, связанного с интрамуральной гематомой. С помощью ЧПЭхоКГ можно идентифицировать атеросклеротическую язву в месте видимой интрамуральной гематомы, но это сделать сложнее, чем с помощью КТ или МРТ.

Естественное течение пенетрирующей атеросклеротической язвы остается в значительной степени неясным и, вероятно, существенно отличается у пациентов с наличием симптомов (т.е. с острым аортальным синдромом) по сравнению с пациентами без симптомов (т.е. язву обнаружили случайно). Coady М.А. и соавт. установили, что риск разрыва и смерти в течение 1 года выше среди пациентов с пенетрирующей атеросклеротической язвой, чем среди лиц с расслоением Ао. В настоящее время не существует единого мнения относительно окончательной стратегии лечения.

Конечно, гемодинамически нестабильных пациентов или с доказательствами формирования псевдоаневризмы либо трансмурального разрыва следует срочно оперировать. Длительная или рецидивирующая боль, дистальные эмболии и прогрессирующее аневризматическое расширение также являются показаниями к срочной операции. Однако остается неясным, должны ли подвергаться хирургическому вмешательству стабильные пациенты с дистальными пенетрируюгцими атеросклеротическими язвами или в отношении них допустимо консервативное лечение, как в случае классического расслоения Ао. В одном исследовании 26 пациентов с пенетрирующей атеросклеротической язвой не было выявлено различий в показателях 1- или 5-летней выживаемости после хирургического и консервативного лечения.

У таких пациентов транслюминальное эндоваскулярное стентирование может стать альтернативным терапевтическим методом более низкого риска, чем хирургическое вмешательство.

Ganaha F. и соавт. изучили результаты лечения 31 пациента с пенетрирующими атеросклеротическими язвами, из которых 17 получали консервативную терапию, 8 были подвергнуты хирургическому вмешательству, а 6 — эндоваскулярному стентированию при доказанности разрыва или угрожающего разрыва.

Нужно отметить, что отсутствовали существенные различия в показателях ранней выживаемости среди больных с разными стратегическими подходами. Исследователи сравнили пациентов с прогрессирующим внутригоспитальным течением заболевания (разрыв Ао, расширение гематомы или появление различимого ложного просвета) с теми, у которых было стабильное состояние. Неконтролируемая боль и увеличивающийся плевральный выпот были основными предикторами неблагоприятного исхода.

Данные КТ, связанные с прогрессирующим течением, включали максимальный диаметр язвы (21 и 12 мм соответственно), максимальную глубину язвы (14 и 7 мм соответственно) и язву, локализованную в проксимальной трети нисходящей Ао (не дистальнее). На основании этих маркеров 50% пациентов, участвовавших в исследовании, рассматривали как больных низкого риска. Пациентов с такими неосложненными состояниями рекомендуется лечить АГП и проводить мониторирование с помощью серийных визуализирующих исследований аналогично лечению пациентов с дистальным расслоением Ао.

Пенетрирующая атеросклеротическая язва аорты
Эволюция пенетрирующей атеросклеротической язвы аорты.
Однажды образовавшаяся язва интимы аорты может прогрессировать на различную глубину.
Пенетрация сквозь интиму приводит к гематоме среднего слоя аорты, пенетрация через медию ведет к формированию псевдоаневризмы,
а перфорация через слой адвентиции приводит к разрыву аорты.
Пенетрирующая атеросклеротическая язва аорты
КТ с контрастным усилением через дистальную нисходящую аорту выявляет пенетрирующую атеросклеротическую язву.
(А) Аксиальное изображение показывает маленькую изолированную язву (стрелка),
пенетрирующую в интиму аорты и вызывающую очень ограниченную гематому в пределах аортальной стенки.
(Б) КТА того же пациента, показывающая, как язва (стрелка) выходит наружу из просвета дистальной нисходящей аорты.

- Читать "Острая окклюзия аорты - причины, диагностика, лечение"

Оглавление темы "Болезни аорты.":
  1. Радикальная лекарственная терапия расслоения аорты
  2. Наблюдение за пациентом с расслоением аорты
  3. Интрамуральная гематома аорты - причины, диагностика, лечение
  4. Пенетрирующая атеросклеротическая язва аорты - причины, диагностика, лечение
  5. Острая окклюзия аорты - причины, диагностика, лечение
  6. Инфекция аорты (аортоартериит) - причины, диагностика, лечение
  7. Опухоль аорты - причины, диагностика, лечение