Кардиология:

Методы и техника катетеризации правых отделов сердца

Катетеризация правых отделов сердца позволяет выполнить измерение и анализ давления в правом предсердии, правом желудочке, легочной артерии, определить давление заклинивания легочных капилляров, измерить СВ методом термодилюции и провести поиск внутрисердечных шунтов. Образцы крови для оксиметрии следует забирать из верхней полой вены и легочной артерии (ЛА).

Катетеризацию правых отделов сердца выполняют антеградно через нижнюю полую вену или верхнюю полую вену. Обычно используют чрескожный доступ через бедренную, подключичную, яремную или переднюю кубитальную вены. Анатомия крупных артерий и вен, применяемых для катетеризации сердца, показана на рисунке ниже.

При катетеризации левых отделов сердца по методике Judkins наиболее часто используют чрескожный доступ через бедренную вену. Однако если катетер после исследования нужно оставить, доступ через внутреннюю яремную вену может стать более предпочтительным. При этом доступе пациент имеет возможность сидеть в кровати, а не лежать. Доступ через внутреннюю яремную вену предпочтительнее подключичного, т.к. при нем уменьшается риск пневмоторакса.

Применяя набор для микропункции с иглой 21G, можно уменьшить возможную травму из-за случайной пункции сонной артерии. После пункции яремной вены набор для микропункции может быть заменен на больший интродьюсер (например, 7F), необходимый для катетеризации правых отделов сердца. Дополнительное использование портативного сосудистого ультразвукового датчика может помочь локализовать яремную вену в трудных условиях, например у пациентов с короткой толстой шеей или после множественных предшествующих катетеризаций.

Артерии для катетеризации сердца
Основные артерии, используемые для доступа во время катетеризации сердца.
На предплечье показаны только поверхностные вены.

а) Катетеры с флотирующим баллоном. Катетеры с флотирующим баллоном наиболее простые, и их применяют чаще всего. Если необходимо определить СВ методом термодилюции, используют катетеры с термисторами, такие как катетеры Swan-Ganz. С помощью таких катетеров можно измерить внутрисердечное давление и насыщение крови кислородом для обнаружения внутрисердечных шунтов. Эти гибкие катетеры направляются потоком крови, но при бедренном доступе для канюлирования ЛА и определения места заклинивания легочных капилляров почти всегда необходима флюороскопия. Катетеры для катетеризации правых отделов сердца имеют J-образную кривизну для облегчения прохождения из ВПВ в ЛА или S-кривизну при бедренном доступе.

Другие катетеры для катетеризации правых отделов сердца с флотирующим баллоном и отверстием на кончике более жесткие и легко управляемые, что позволяет провести через катетер обычный 0,035- или 0,038-дюймовый проводник для облегчения манипуляции. Это снижает возможность определения СВ методом термодилюции, но позволяет получить более точные значения давления из-за уменьшения катетерных «хлыстовых» артефактов и большего отверстия на кончике.

Для проведения флотирующего баллонного катетера через бедренную вену существует два способа. Часто катетер может быть проведен прямо через ПП и трехстворчатый клапан. Попав в ПЖ, катетер направляется вверх прямо в выходной отдел ПЖ. В ВОПЖ можно легко попасть, если продвигать катетер, слегка вращая его по часовой стрелке. Затем следует дать возможность баллону попасть в ЛА, в позицию заклинивания. При необходимости глубокий вдох или кашель могут облегчить это движение и способствовать прохождению через клапан ЛА. Если катетер продолжает продвигаться ниже, к верхушке ПЖ, следует использовать другой метод, т.к. при дальнейшем продвижении есть риск перфорации верхушки ПЖ.

Другой метод катетеризации ПЖ флотирующим баллоном представлен на рисунке ниже. В ПП формируется петля, в которой конец катетера направлен латерально. Петлю можно сформировать, зацепив конец катетера в печеночной вене или продвигая катетер до тех пор, пока он не будет направлен латерально в ПП. После формирования петли катетер следует продвигать дальше, при этом кончик его направляется вниз и затем медиально через трикуспидальный клапан (ТК). Антеградныи кровоток должен направить катетер в ЛА.

После установки катетера в позицию заклинивания избыточную петлю следует убрать легким подтягиванием.

б) Нефротирующие катетеры. При использовании катетера с концевым отверстием (например, Curnand или многоцелевого) без баллона на конце техника каннуляции ЛА заметно отличается. Для продвижения в ЛА катетер необходимо вращать. Его следует направлять вниз через ТК и затем вверх в ВОПЖ. Как правило, рекомендуется сделать одну попытку формирования петли в ПП до продвижения в ПЖ, чтобы уменьшить риск перфорации.

Наличие открытого овального окна, имеющегося у 20-30% взрослых пациентов, позволяет получить доступ к ЛП, используя многоцелевой катетер с концом, направленным медиально и слегка кзади. Катетер медленно подтягивают из ВПВ или ПП до начала легкого движения кончика вперед и медиально. Затем у пациентов с открытым овальным окном катетер пролабирует в ЛП при небольшом давлении на межпредсердную перегородку. Присутствие катетера в ЛП может быть подтверждено кривой давления, образцами крови, показывающими насыщение ее кислородом, или ручным введением контраста. Если необходим доступ в ЛП, который не может быть обеспечен с помощью этого метода, следует предпринять транссептальную катетеризацию.

Катетеризация сердца через бедренную артерию
Томографическая анатомия бедренных артерии и вены для чрескожной катетеризации:
(а) Схема, показывающая направление бедренных артерии и вены ниже паховой связки,
которая проходит от передневерхней ости подвздошной кости к лонному бугорку.
Надрез кожи для пункции артерии следует делать на 3 см ниже связки и прямо над местом пульсации бедренной артерии;
для пункции вены надрез кожи следует делать на том же уровне, но приблизительно на один палец медиальнее.
Хотя этот уровень не точно соответствует кожной складке у большинства пациентов, анатомическая локализация относительно паховой связки служит более постоянным ориентиром.
(б) Флюороскопическая локализация надреза кожи (отмечено концом зажима) на нижней границе головки бедренной кости (ГБК).
(в) Катетер (прозрачная стрелка) введен через кожный надрез в общую бедренную артерию (ОБА),
выше бифуркации на поверхностную бедренную артерию (ПБА) и глубокие ветви (Вет) (стрелки).
Катетеризация правых отделов сердца
Катетеризация правых отделов сердца из бедренной вены (схематичный вид):
(А) Катетер в правых отделах сердца, изначально расположенный в правом предсердии (ЛП), направлен к боковой стенке предсердия.
Вращением против часовой стрелки катетер направляют кзади, что позволяет попасть в верхнюю полую вену (ВПВ).
Хотя на рисунке и не видно, но вращение катетера по часовой стрелке с ориентацией кпереди будет способствовать его введению в ушко правого предсердия (УПП), препятствуя катетеризации ВПВ.
(Б) Катетер подтягивают назад в правое предсердие и направляют латерально.
Вращением по часовой стрелке конец катетера направляют антеромедиально и через трехстворчатый клапан.
Конец катетера ориентируют горизонтально, точно за позвоночником, и позиционируют ниже выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ).
Затем дополнительным вращением по часовой стрелке катетер направляют вверх и продвигают в легочную артерию и правую легочную артерию (ПЛА).
(В) При катетеризации расширенных правых отделов сердца используют два приема.
Для достижения трехстворчатого клапана может потребоваться большая петля с направленным вниз концом катетера,
которую формируют, зацепив конец катетера за печеночную вену (ПВ) и быстро продвинув его в правое предсердие.
Техника обратной петли (нижний ряд) обеспечивает направление конца катетера вверх к выходному отделу правого желудочка.
ЛА—легочная артерия; НПВ — нижняя полая вена; ПЖ—правый желудочек.

- Читать "Метод Judkins катетеризации левых отделов сердца"

Оглавление темы "Катетеризация сердца":
  1. Методы и техника катетеризации правых отделов сердца
  2. Метод Judkins катетеризации левых отделов сердца
  3. Метод Sones для катетеризации сердца чрескожным доступом через плечевую артерию
  4. Метод катетеризации сердца чрескожным доступом через лучевую артерию
  5. Метод транссептальной катетеризации сердца
  6. Методика трансторакальной пункции левого желудочка сердца
  7. Методика биопсии сердца
  8. Методика чрескожного введения баллона для внутриаортальной контрпульсации
  9. Системы для измерения давления при катетеризации сердца
  10. Кривые нормального давления полостей сердца сердца
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.