а) Симптомы аортальной регургитации (АР). У пациентов с тяжелой хронической АР ЛЖ увеличивается постепенно, и симптомы какое-то время отсутствуют. Заболевание манифестирует чаще всего в 4-й или 5-й декаде жизни, появляются симптомы значительной кардиомегалии, дисфункции миокарда, уменьшения сердечного резерва или ишемии миокарда.

Главные симптомы — одышка при физической нагрузке, ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка — обычно развиваются постепенно. Стенокардия возникает поздно в виде беспокоящей тяжелой боли в груди по ночам, часто сопровождающейся потливостью на фоне редкого сердечного ритма и падения ДАД до крайне низких уровней.

Пациенты с тяжелой АР часто жалуются на сердцебиения, особенно в горизонтальном положении, и неприятную боль вследствие биения сердца о переднюю грудную стенку. Тахикардия, появляющаяся при эмоциональной и физической нагрузке, может вызвать беспокоящую пульсацию и покачивание головы. Преждевременные желудочковые экстрасистолы — особенно тяжелое нарушение из-за большого увеличения объема и нагрузки ЛЖ во время постэкстрасистолического сокращения. Такие симптомы могут присутствовать в течение нескольких лет до развития явной дисфункции ЛЖ.

б) Физикальное обследование при аортальной регургитации (АР). У пациентов с тяжелой хронической АР голова часто покачивается при каждом сердечном ударе (симптом de Musset), а пульс в различных областях является скорым типа «гидравлического удара» или отличается резким подъемом и быстрым падением (пульс Corrigan). Артериальный пульс — выраженный, его лучше всего оценить пальпацией лучевой артерии на поднятой руке пациента.

Пульс может быть дикротическим и легче определяется на плечевой и бедренной артериях, чем на сонной. Разнообразные аускультативные данные подтверждают широкое пульсовое давление: симптом Traube (также известный как тон «пистолетного выстрела») — гулкие тоны сердца, выслушиваемые над бедренной артерией; симптом Muller — систолическая пульсация небного язычка; симптом Duroziez — систолический шум, выслушиваемый над бедренной артерией, когда ее сдавливают проксимально, и диастолический шум, когда артерию сдавливают дистально; симптом Quincke — капиллярный пульс, который можно определить, надавив предметным стеклом на губы пациента, либо с помощью света, проходящего через кончики пальцев пациента, либо слегка нажав на кончик его ногтя.

САД растет, ДАД становится аномально низким, и появляется признак Hill — систолическое давление в подколенной манжете превышает давление в плечевой манжете более чем на 60 мм рт. ст. Тоны Короткова часто сходят на нет, хотя АД редко падает ниже 30 мм рт. ст.. Точка изменения в тонах Короткова (т.е. приглушение этих тонов в фазе IV) коррелирует с диастолическим давлением. По мере развития СН может происходить периферическая вазоконстрикция, а ДАД может повышаться. Эти данные не следует интерпретировать как наличие легкой АР.

Верхушечный толчок — диффузный, гипердинамичный и смещен латерально и вниз; возможно систолическое втяжение над парастернальной областью. Часто в области верхушки становится доступной для пальпации быстрая волна наполнения желудочков. Увеличенный УО может создавать систолическое дрожание на основании сердца или в супрастернальной вырезке и над сонными артериями. У многих пациентов каротидное дрожание удается пальпировать.

в) Аускультация. Интервал PR может быть удлиненным, а I тон (S₁) ослабленным. Аортальный компонент II тона (А₂) может быть нормальным или усиленным, если АР является следствием болезни корня аорты, по ослаблен или отсутствует, если АР возникает в результате поражения клапана. Легочный компонент II тона (Р2) может быть скрыт ранним диастолическим шумом. Таким образом, II тон (S₂) может отсутствовать либо быть однокомпонентным, суженным или парадоксально расщепленным. Часто слышен систолический тон выброса, преимущественно связанный с внезапным растяжением аорты увеличенным УО.

S₃ галоп (III тон) коррелирует с увеличенным КДО ЛЖ. Появление этого тона может быть признаком ухудшения функции ЛЖ, который используют в идентификации пациентов с тяжелой АР как кандидатов на хирургическое лечение.

Шум АР, ее главный физикальный симптом, является высокочастотным шумом и начинается сразу после аортального компонента II тона (А₂). Его можно отличить от шума пульмональной регургитации (IIP) по более раннему началу (т.е. сразу после А₂, а не после Р₂) и увеличенному пульсовому давлению. Шум лучше слышен при аускультации с помощью диафрагмы стетоскопа в положении больного сидя с наклоном туловища вперед и с задержкой дыхания па глубоком вдохе. При тяжелой АР шум достигает раннего пика и затем снижается (тип декрещендо) на протяжении диастолы.

Тяжесть АР коррелирует с продолжительностью, но не с интенсивностью шума. При легкой АР шум, как правило, высокочастотный и дующий и может ограничиваться ранней диастолой. При тяжелой АР шум голодиастолический и может иметь грубый характер. Специфический шум, напоминающий воркование голубя ("cooing dove"), обычно свидетельствует о вывороте или перфорации створок клапана. У пациентов с тяжелой АР и декомпенсацией ЛЖ уравновешивание давления в аорте и ЛЖ в поздней диастоле устраняет поздний диастолический компонент шума регургитации. Если регургитация вызвана первичным поражением клапана, диастолический шум лучше слышен вдоль левого края грудины в третьем или четвертом межреберном промежутке. Однако если шум обусловлен главным образом дилатацией восходящей аорты, его лучше слышно вдоль правого края грудины.

У многих пациентов с хронической АР отмечается грубый систолический шум изгнания, вызванный повышенным общим УО ЛЖ и скоростью выброса. Этот шум часто иррадиирует на сонные артерии. Систолический шум легче выслушивается, чем диастолический. Систолический шум может быть более высокочастотным и менее грубым, чем шум при аортальном стенозе, и часто сопровождается систолическим дрожанием. Пальпация каротидного пульса поможет определить причину систолического шума и отличить его от шума аортального стеноза.

Мезодиастолическая и поздняя диастолическая вибрация на верхушке (пресистолический громыхающий шум Austin Flint), обычная при тяжелой АР, может возникать при нормальном МК. Появление этого шума обусловлено быстрым антеградным кровотоком через отверстие МК, которое сужается при быстро возрастающем диастолическом давлении в ЛЖ в результате тяжелого аортального рефлюкса, действующего на переднюю створку МК. Шум Austin Flint бывает трудно отличить от шума, обусловленного митральным стенозом, но наличие щелчка открытия и громкого I тона (S₁) при митральным стенозе и отсутствие их при АР помогают внести ясность. Поскольку КДД в ЛЖ возрастает, шум Austin Flint начинается и прекращается раньше.

г) Динамическая аускультация при аортальной регургитации. Диастолический шум АР может быть усиленным, когда пациент сидит с наклоном туловища вперед, или в результате различных вмешательств, которые повышают АД, например приседаний или изометрической физической нагрузки. Интенсивность шума уменьшается после вмешательств, которые снижают систолическое давление, например после вдыхания амилнитрита или пробы Valsalva. Шум Austin Flint подобно диастолическому шуму при АР усиливается при изометрической физической нагрузке или после применения вазопрессоров и уменьшается после вдыхания амилнитрита.

1. Тоны сердца в норме:

2. Функциональные шумы при аортальных пороках:

3. Систолические шумы сердца:

- Читать "Методы обследования при аортальной регургитации"

1. Аортальная регургитация - причины и механизмы развития
2. Кровоток и изменение сердца при аортальной регургитации
3. Симптомы и клиника аортальной регургитации
4. Методы обследования при аортальной регургитации
5. Течение и прогноз аортальной регургитации
6. Лечение аортальной регургитации без операции лекарствами
7. Методы операции при аортальной регургитации (АР)
8. Острая аортальная регургитация - причины, диагностика и лечение