а) Показания к операции при аортальной регургитации (АР). Хирургическая коррекция должна быть отсрочена для пациентов с тяжелой хронической аортальной регургитации (АР), у которых нет симптомов, которые хорошо переносят физические нагрузки, имеют ФВ > 50% без выраженной дилатации ЛЖ (КДР < 70 мм и КСР < 50 мм), поскольку у этих пациентов краткосрочный и среднесрочный прогнозы хорошие. При отсутствии явных противопоказаний или серьезных сопутствующих заболеваний хирургическое лечение желательно пациентам с симптомами тяжелой АР и бессимптомным пациентам с ФВ < 50% и выраженной дилатацией ЛЖ (КДР > 75 мм и КСР > 55 мм).

Между этими двумя полюсами клинико-динамического спектра есть много пациентов, у которых довольно трудно установить баланс между риском срочного оперативного вмешательства и имплантации искусственного клапана, с одной стороны, и риском продолжения повреждающего воздействия тяжелой перегрузки объемом на ЛЖ, с другой.

Предполагаемая стратегия лечения пациентов с тяжелой хронической аортальной регургитации (АР) показана на рисунке ниже. Поскольку тяжелая симптоматика (III или IV ФК NYHA) и дисфункция ЛЖ с ФВ < 50% являются независимыми ФР и предикторами плохой послеоперационной выживаемости (рис. 62-16), хирургическое вмешательство должно быть выполнено при II ФК NYHA до развития тяжелой дисфункции ЛЖ.

Даже после успешной коррекции аортальной регургитации (АР) у пациентов с дисфункцией ЛЖ могут сохраняться кардиомегалия и сниженная функция ЛЖ. У таких пациентов часто обнаруживаются гистологические изменения в ЛЖ, включая массивную гипертрофию волокон миокарда и увеличение интерстициальной фиброзной ткани, поэтому крайне желательно прооперировать пациентов до необратимых изменений ЛЖ.

Поскольку аортальная регургитация (АР) влияет как на преднагрузку, так и на постнагрузку, важно определить показатели сократимости желудочков с целью идентификации кандидатов на оперативное лечение. Отношение конечного систолического напряжения стенки к ФВ (т.е. фракционное укорочение волокон, ФУВ) является полезным показателем сократимости ЛЖ, т.к. меньше зависит от нагрузки. Однако в отсутствие этого показателя серийные измерения КДО и КСО или КДР и КСР можно использовать для определения относительного повреждения функции желудочков. Хотя КДО ЛЖ и такие показатели фазы изгнания, как ФВ и ФУВ, строго зависят от нагрузочных состояний, тем не менее эти показатели являются ценными эмпирическими предикторами послеоперационной функции.

Чтобы определить изменение размеров ЛЖ и его функции у бессимптомных пациентов с тяжелой АР, нужно провести серию ЭхоКГ. Нарушенная функция ЛЖ в покое является основанием отбора пациентов для операции; нормальная функция ЛЖ в покое с недостаточным увеличением ФВ при физической нагрузке не является показанием к оперативному вмешательству, но служит ранним предиктором ухудшения функции в покое.

Бессимптомные пациенты с тяжелой аортальной регургитации (АР), но с нормальной функцией ЛЖ имеют хороший прогноз, и профилактическая операция неоправданна. В среднем < 6% пациентов в год нуждаются в операции из-за развития симптомов дисфункции ЛЖ. КДР ЛЖ, определенный с помощью ЭхоКГ, является ценным показателем для определения прогноза у бессимптомных пациентов. Пациенты с тяжелой АР и КСР < 40 мм почти всегда стабильны, их можно наблюдать без проведения немедленного хирургического вмешательства. Однако пациенты с КСР > 50 мм имеют вероятность развития симптомов дисфункции ЛЖ, равную 19% в год, а больные с КСР > 55 мм имеют повышенный риск развития необратимой дисфункции ЛЖ, если их не прооперировать. Послеоперационная функция ЛЖ и выживаемость в этой последней группе определяются тяжестью симптомов, степенью и продолжительностью дисфункции ЛЖ.

Таким образом, при отборе пациентов с хронической аортальной регургитации (АР) для хирургического лечения необходимо учитывать следующее. От операции следует воздерживаться у бессимптомных пациентов с нормальной и стабильной функцией ЛЖ, но хирургическое вмешательство следует рекомендовать пациентам с симптомами. У бессимптомных пациентов с дисфункцией ЛЖ решение должно базироваться не на единственном исследовании, а на нескольких наблюдениях сниженной функции ЛЖ и ухудшения ТФН, проведенных в интервале от 2 до 4 мес. Если доказательства дисфункции ЛЖ являются пограничными или противоречивыми, следует продолжать тщательное наблюдение. Если патологические изменения прогрессируют (т.е. ФВ уменьшается до 50-55%, КСР > 55 мм или КДР > 75 мм), операцию следует тщательно обсудить даже с бессимптомными пациентами.

Пациентов с симптомами тяжелой аортальной регургитации (АР), которые имеют нормальную, немного или умеренно сниженную функцию ЛЖ, следует прооперировать. Пациенты с выраженным ухудшением функции ЛЖ (ФВ < 25%) имеют высокий хирургический риск и сомнительный прогноз даже после успешного протезирования АК. Однако если они получают только лекарственную терапию, перспектива для них также крайне неблагоприятная, поэтому тактику ведения таких пациентов определяют индивидуально.

Показания к хирургическому вмешательству у пациентов с тяжелой аортальной регургитации (АР), вторичной по отношению к болезни корня аорты, аналогичны тем, что и у пациентов с первичным поражением клапана. Показаниями к хирургическому вмешательству при болезни корня аорты являются: (1) прогрессирующее расширение корня аорты и/или его размер > 50 мм по данным ЭхоКГ с любой степенью регургитации у пациентов с двухстворчатым клапаном; (2) размер корня аорты > 55 мм.

Поскольку возможны другие поражения клапанов, то взрослым пациентам с предполагаемым на основании симптомов, возраста, пола и ФР заболеванием КА следует выполнить коронарную артериографию до операции. Тем из них, которые имеют стеноз КА, нужно во время протезирования АК провести и реваскуляризацию.

б) Оперативные процедуры. Все возрастает количество операций по восстановлению АК, проводимых в исследовательских центрах. В некоторых случаях, когда створки оторваны от кольца АК в результате травмы, хирургическое восстановление возможно и у пациентов с АР, вторичной по отношению к пролапсу аортальной створки МК (аортальные створки можно прикрепить к кольцу АК или резецировать).

Если аортальная регургитация (АР) вызвана перфорацией створки в результате инфекционного эндокардита, для восстановления целостности створки можно использовать перикард. Однако в отличие от пациентов с хронической МР большинству пациентов с изолированной АР понадобится протезирование АК, а не восстановление клапана.

Все больше пациентов с изолированной тяжелой аортальной регургитации (АР), поступающих на операцию, в настоящее время имеют первичную болезнь корня аорты, а не первичное заболевание клапана. Таким пациентам выполняют хирургическую коррекцию дилатированного корня аорты. Для этого используют одну из двух техник аннулопластики: либо стягивание аорты швом, либо субкомиссуральную аннулопластику. Аневризматическое расширение восходящей аорты необходимо иссечь, заменить нативный клапан искусственным и реимплантировать КА. У некоторых пациентов с болезнью корня аорты нативный клапан можно сохранить, если корень аорты заменяют протезом или восстанавливают.

Если протезирование АК выполняют пациенту с тяжелой аортальной регургитации (АР), кольцо АК обычно не сужено, как у пациентов с аортальным стенозом. Следовательно, можно поставить протез большего размера, а небольшая послеоперационная обструкция выходного отдела левого желудочка (ВОЛЖ) является меньшей проблемой, чем у пациентов с аортальным стенозом. В целом риски и результаты протезирования АК у пациентов с АР аналогичны таковым у пациентов с аортальным стенозом, с большим процентом пациентов, имеющих поразительное улучшение симптоматики. Уменьшение размеров сердца и диастолического объема и массы миокарда ЛЖ происходиту большинства пациентов. Исключение — пациенты с СН III и IV ФК NYHA и/или с тяжелой дисфункцией ЛЖ до операции.

Операционный риск протезирования АК у пациентов с АР, так же как и у пациентов с аортальным стенозом, зависит от общего состояния пациента, степени дисфункции ЛЖ и опыта хирургической бригады. В большинстве медицинских центров летальность варьирует от 3 до 8% (см. табл. 62-3). Среди пациентов, у которых до операции были выраженное увеличение размеров сердца и/или продолжительная дисфункция ЛЖ, отдаленная летальность составляет 5-10% в год. Последующие исследования показали, что как быстрое раннее, так и более медленное долгосрочное снижение массы ЛЖ, восстановление ФВ, уменьшение гипертрофии миоцитов и фиброза желудочков обусловливает улучшение состояния при аортальной регургитации (АР).

Улучшение как ранних, так и поздних результатов обусловлено расширением показаний к оперативному лечению пациентов с симптомами и нормальной функцией ЛЖ, а также пациентов без симптомов, но с дисфункцией ЛЖ. Улучшение техники хирургических вмешательств и результатов, вероятно, позволит расширить показания к оперативному лечению бессимптомных пациентов с тяжелой регургитацией, нормальной систолической функцией и незначительной дилатацией ЛЖ. Однако риски оперативного лечения и долгосрочные осложнения после установки доступных в настоящее время искусственных клапанов свидетельствуют о том, что время для такой тактики в отношении таких пациентов еще не наступило.

- Читать "Острая аортальная регургитация - причины, диагностика и лечение"

1. Аортальная регургитация - причины и механизмы развития
2. Кровоток и изменение сердца при аортальной регургитации
3. Симптомы и клиника аортальной регургитации
4. Методы обследования при аортальной регургитации
5. Течение и прогноз аортальной регургитации
6. Лечение аортальной регургитации без операции лекарствами
7. Методы операции при аортальной регургитации (АР)
8. Острая аортальная регургитация - причины, диагностика и лечение