Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Кровоток и изменение сердца при аортальной регургитации

В противоположность митральной регургитации (МР), при которой УО ЛЖ изгоняется в полость ЛП с низким давлением, при аортальной регургитации (АР) весь УО ЛЖ изгоняется в полость высокого давления (т.е. в аорту), хотя низкое диастолическое давление облегчает опорожнение ЛЖ во время ранней систолы.

При митральной регургитации (МР), особенно острой, уменьшение натяжения стенки (т.е. уменьшение постнагрузки) обусловливает более полное систолическое опорожнение; при АР увеличение КДО ЛЖ (т.е. повышение преднагрузки) обеспечивает гемодинамическую компенсацию.

Тяжелая аортальная регургитация (АР) может возникнуть при нормальном эффективном антеградном УО и нормальной ФВ (антеградный УО плюс объем регургитации, деленные на КДО) вместе с повышенными КДО, КДД и напряжением ЛЖ.

В соответствии с законом Laplace (напряжение стенки желудочка во время систолы равно произведению показателей КДД и радиуса полости желудочка, деленному на удвоенную толщину стенки) дилатация ЛЖ приводит к повышению систолического напряжения ЛЖ, необходимого для поддержания систолического давления. Это ведет к эксцентрической гипертрофии с репликацией саркомеров в ряду и удлинением миоцитов и миокардиальных волокон.

При компенсированной аортальной регургитации (АР) отмечается такое достаточное утолщение стенки, что отношение толщины стенки желудочка к радиусу его полости остается нормальным. Это поддерживает или возвращает конечное диастолическое напряжение стенки к нормальному уровню. Таким образом, при АР увеличиваются как преднагрузка, так и постнагрузка. Систолическая функция ЛЖ поддерживается с помощью комбинации дилатации полостей и гипертрофии.

При аортальной регургитации (АР) в противоположность аортальному стенозу, при котором отмечается перегрузка давлением, концентрическая гипертрофия обусловлена в большинстве случаев продольной репликацией саркомеров и увеличением отношения толщины стенки к радиусу, но подобно аортальному стенозу отмечается увеличение интерстициальной соединительной ткани. При АР масса ЛЖ обычно значительно увеличивается, часто до уровней даже более высоких, чем при изолированном аортальном стенозе.

Поскольку аортальная регургитация (АР) персистирует и со временем тяжесть ее увеличивается, толщина стенки постепенно уменьшается, чтобы поддерживать темп гемодинамической нагрузки, и конечное систолическое напряжение стенки возрастает. В данном случае несоответствие постнагрузки приводит к уменьшению систолической функции и снижению ФВ.

Пациенты с тяжелой хронической аортальной регургитации (АР) имеют самые большие диастолические объемы сердца — так называемое cor bovinum («бычье сердце»).

Однако КДД увеличивается неоднозначно (например, часто увеличивается податливость ЛЖ).

В более тяжелых случаях скорость кровотока при аортальной регургитации (АР) может быть > 20 л/мин, а общий выброс из ЛЖ в покое приближается к 25 л/мин (уровень, который может быть достигнут только во время тренировки на выносливость при максимальной нагрузке). Таким образом, адаптивный ответ на постепенно возрастающую хроническую АР позволяет желудочку функционировать как эффективный высокоэластичный насос, способный справляться с большим УО, часто с небольшим повышением давления наполнения.

Во время физической нагрузки периферическое сосудистое сопротивление уменьшается, с повышением ЧСС диастола укорачивается и регургитация при каждом сокращении уменьшается, способствуя приросту (прибавке) эффективного антеградного СВ без существенного увеличения КДО и КДД. ФВ и показатель, связанный с фазой изгнания, часто остаются в норме как в покое, так и при физической нагрузке, несмотря на то что функция миокарда снижается, как это отражено на кривой конечное систолическое давление (КСД)-КСО.

а) Функция левого желудочка при аортальной регургитации. По мере декомпенсации ЛЖ усиливается интерстициальный фиброз, уменьшается растяжимость и возрастают КДД и КДО. На запущенных стадиях декомпенсации давление в ЛП, давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), давление в ЛА, ПЖ и ПП возрастают и эффективный антеградный СВ падает, сначала при физической нагрузке, а затем и в покое. Нарушается нормальное снижение КСО или возрастание ФВ во время физической нагрузки. Появляются симптомы СН, в частности вторичные по отношению к легочному застою.

б) Ишемия миокарда при аортальной регургитации. При экспериментально вызванной острой АР существенно возрастает потребность миокарда в кислороде, вторично по отношению к повышению напряжения стенки.

У пациентов с тяжелой хронической аортальной регургитации (АР) общая потребность миокарда в кислороде возрастает за счет увеличения массы ЛЖ. При АР АД становится ниже нормы и коронарное перфузионное давление снижается, поскольку наполнение коронарного кровотока происходит в основном во время диастолы.

В исследованиях экспериментально вызванной аортальной регургитации (АР) показано уменьшение резерва коронарного кровотока с изменением антеградного коронарного кровотока от фазы диастолы к фазе систолы.

В результате комбинации повышенной потребности в кислороде и уменьшенной доставки развивается ишемия миокарда, особенно при физической нагрузке. Таким образом, у пациентов с тяжелой АР уменьшение резерва коронарного кровотока может стать причиной развития ишемии миокарда и играть определенную роль в нарушении функции ЛЖ.

Патогенез аортальной регургитации (АР)
Патофизиология аортальной регургитации.
Аортальная регургитация (АР) приводит к увеличению объема левого желудочка (ЛЖ), ударного объема, аортального систолического давления и уменьшению эффективного ударного объема.
В результате увеличения объема ЛЖ растет масса ЛЖ, что может приводить к дисфункции ЛЖ и левожелудочковой недостаточности.
Увеличение ударного объема ЛЖ повышает систолическое давление и увеличивает время изгнания из ЛЖ (ВИЛЖ).
Увеличение систолического давления в ЛЖ уменьшает продолжительность диастолы (время перфузии миокарда),
что, в свою очередь, приводит к снижению аортального диастолического давления, эффективного ударного объема и запасов кислорода (O2) в миокарде.
Повышенное потребление миокардом O2 и снижение его запасов в миокарде обусловливает развитие ишемии миокарда с дальнейшим ухудшением функции ЛЖ. КДД — конечное диастолическое давление.
Кровоток при аортальной регургитации
Изменения гемодинамики при аортальной регургитации.
(А) Нормальное состояние.
(Б) Изменения гемодинамики, возникающие при тяжелой острой АР. Хотя общий УО увеличивается, антеградный УО уменьшается.
Конечное диастолическое давление (КДД) в левом желудочке (ЛЖ) катастрофически возрастает.
(В) Изменения гемодинамики при компенсированной хронической АР. Эксцентрическая гипертрофия приводит к повышению конечного диастолического объема (КДО),
что способствует увеличению общего УО и антеградного УО. ЛЖ адаптируется к перегрузке объемом, давление наполнения его нормализуется.
Изгнание крови из желудочка и конечный систолический объем (КСО) остаются нормальными.
(Г) При декомпенсированной хронической аортальной регургитации сниженное опорожнение ЛЖ приводит к повышению КСО и уменьшению фракции выброса (ФВ), общего УО и антеградного УО.
Происходит дальнейшая дилатация сердца и повторное повышение давления наполнения ЛЖ.
(Д) Сразу после протезирования клапана перегрузка, оцениваемая по КДО, и давление наполнения уменьшаются. КСО также уменьшается, но в меньшей степени.
В результате происходит уменьшение ФВ. Несмотря на эти изменения, устранение регургитации ведет к увеличению антеградного УО.
Фр — фракция регургитации.
Сердце при аортальной регургитации
Препарат сердца молодого мужчины с хронической аортальной регургитацией (АР), умершего внезапно.
Видно сочетание дилатации ЛЖ и выраженной гипертрофии его стенок.

- Читать "Симптомы и клиника аортальной регургитации"

Оглавление темы "Аортальная регургитация.":
  1. Аортальная регургитация - причины и механизмы развития
  2. Кровоток и изменение сердца при аортальной регургитации
  3. Симптомы и клиника аортальной регургитации
  4. Методы обследования при аортальной регургитации
  5. Течение и прогноз аортальной регургитации
  6. Лечение аортальной регургитации без операции лекарствами
  7. Методы операции при аортальной регургитации (АР)
  8. Острая аортальная регургитация - причины, диагностика и лечение

Если остались вопросы - смело задавайте: