I. Систолическая дисфункция левого желудочка при ВИЧ:

а) Клиника. У пациентов с ВИЧ-инфекцией сопутствующие ей легочные инфекции, легочная гипертензия, анемия, портальная гипертензия, дефицит питания и злокачественное новообразование могут изменять обычные клинические проявления СН. Например, у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ могут отсутствовать симптомы или наблюдаться СН III или IV ФК по классификации NYHA (New York Heart Association).

В этой популяции для оценки систолической функции ЛЖ полезна ЭхоКГ, которая помимо выявления дисфункции позволяет определить толщину стенок, наличие гипертрофии или дилатации ЛЖ. ЭхоКГ следует проводить каждые 1-2 года или по показаниям любому пациенту с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при наличии любых клинических проявлений ССЗ или необъяснимых стойких симптомов поражения легких, а также сопутствующих вирусных инфекций.

ЭКГ поможет выявить неспецифические дефекты проводимости или изменения реполяризации. Рентгенограмма грудной клетки имеет низкую чувствительность и специфичность в отношении выявления ХСН у пациентов с ВИЧ-инфекцией. В ходе небольших исследований ВИЧ-инфицированных лиц и сравнения с большой группой неинфицированных было выявлено, что уровни МНУП обратно коррелируют с ФВ ЛЖ и могут быть полезными для дифференциальной диагностики хронической КМП у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

У пациентов с энцефалопатией больше вероятность летального исхода от ХСН (ОР 3,4). ВИЧ сохраняется в клетках миокарда и коре головного мозга даже после проведения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).

Данные клетки, по-видимому, имеют значение для развития и прогрессирования КМП и энцефалопатии, могут удерживать ВИЧ на поверхности в течение долгого времени и вызывать прогрессирующее поражение тканей вследствие постоянного высвобождения цитотоксических цитокинов.

б) Заболеваемость. 4-летнее наблюдательное исследование 296 пациентов с разнообразными заболеваниями, связанными с ВИЧ-инфекцией, до начала ВААРТ выявило у 44 чел. (15%) ДКМП (фракция укорочения < 28% с глобальной гипокинезией ЛЖ), у 13 (4%) — изолированную дисфункцию ПЖ (на стандартных двухмерных снимках ПЖ > ЛЖ) и у 12 (4%) — пограничную дисфункцию ЛЖ (конечный систолический размер ЛЖ > 58 мм, но фракция укорочения > 28% либо сообщения о глобальной дисфункции от 1 или 2 из 3 независимых специалистов, проводивших анализ ЭхоКГ слепым методом). При ДКМП число CD4-лимфоцитов было менее 100 клеток/мл.

Дисфункция ЛЖ — распространенное следствие ВИЧ-инфекции у детей. В ходе исследования 205 ВИЧ-инфицированных детей (путь передачи мать-плод, включены в исследование в возрасте в среднем 22 мес; наблюдение с помощью ЭхоКГ каждые 4-6 мес, ЭКГ, холтеровского мониторирования и рентгенографии грудной клетки каждый год) снижение функции ЛЖ (фракция укорочения < 28%) встречалось в 5,7% случаев. Кумулятивная заболеваемость в течение 2 лет составила 15,3%. Общие показатели развития ХСН и приема кардиальных препаратов составили 10% за 2 года.

в) Патогенез. Был установлен широкий спектр возможных причин ВИЧ-обусловленной КМП: инфицирование миокарда непосредственно ВИЧ, оппортунистические инфекции, вирусные инфекции, аутоиммунная реакция на вирусную инфекцию, кардиотоксичность или непосредственное повреждение митохондрий вследствие назначенной лекарственной терапии или приема запрещенных наркотических средств, недостаточность питания и чрезмерная экспрессия цитокинов.

Миокардит — наиболее изученная из возможных причин. ДКМП может быть связана с прямым воздействием ВИЧ на ткань миокарда, со стимуляцией протеолитических ферментов либо цитокиновых медиаторов, индуцированных только ВИЧ, или сочетанием ВИЧ и сопутствующих вирусов. В образцах для биопсии были обнаружены Toxoplasma gondii, вирусы Coxsackie группы В, вирус Epstein-Barr, цитомегаловирус, аденовирус, а также ВИЧ в миоцитах.

В результате аутопсии и биопсии было выявлено только малое число фрагментарно расположенных инфильтратов клеток воспаления в миокарде. ВИЧ может поражать интерстициальные клетки миокарда, но не сердечные миоциты.

Повышенное число инфицированных интерстициальных клеток было обнаружено у пациентов с установленным миокардитом, у которых протеолитические ферменты или повышенные уровни фактора некроза опухоли альфа (ФНОα) и интерлейкина могут повредить миоциты. Сообщалось о присутствии повышенных уровней ФНОа, индуцированной синтазы оксида азота и интерлейкина 6 у больных и в экспериментальных моделях.

Следует отметить, что ВИЧ-обусловленная КМП зачастую не связана с оппортунистической инфекцией, у 40% пациентов оппортунистическая инфекция до развития симптомов поражения сердца не наблюдалась.

1. Цитокины при ВИЧ. ВИЧ-инфекция увеличивает выработку ФНОα, который изменяет внутриклеточный гомеостаз кальция, повышает продукцию оксида азота, активирует TGFβ и эндотелин 1. При экспериментальном повышении уровней оксида азота наблюдались негативный инотропный эффект и цитотоксичность для миоцитов.

В ходе одного исследования у ВИЧ-инфицированных лиц с ДКМП с намного большей вероятностью развивался миокардит и наблюдался более широкий спектр вирусных инфекций, чем у пациентов с отрицательной реакцией на ВИЧ с идиопатической ДКМП.

Кроме того, уровни ФНОα и индуцированной синтазы оксида азота были вше в миоцитах ВИЧ-инфицированных больных с ДКМП (особенно при сопутствующих вирусных инфекциях) и обратно пропорциональны числу CD4-лимфоцитов. Иммунодефицит может способствовать отбору высокопатогенных вариантов вируса или усиливать кардиовирулентность вирусных штаммов.

2. Недостаточность питания. При ВИЧ-инфекции распространена недостаточность питания, особенно на поздних стадиях заболевания. Плохое всасывание и диарея ведут к нарушениям баланса электролитов и дефициту элементарных питательных веществ. Была обнаружена связь между дефицитом микроэлементов и КМП. Например, недостаток селена повышает вирулентность вирусов Coxsackie в тканях сердц. Устранение дефицита селена способствует обратному развитию КМП и восстанавливает функцию ЛЖ у пациентов с недостаточностью питания.

При ВИЧ-инфекции также могут изменяться уровни витамина B₁₂, карнитина, гормона роста и гормонов щитовидной железы, что сопровождается дисфункцией ЛЖ.

г) Патогенез систолической дисфункции левого желудочка при ВИЧ у детей. У детей при вертикальной передаче ВИЧ-инфекции были описаны два механизма патогенеза. Один из них — дилатация ЛЖ со снижением отношения толщины стенки к KCР желудочка. Другой механизм — концентрическая гипертрофия мышцы с расширением, при этом отношение толщины стенки к КСР желудочка в норме или повышено.

д) Течение систолической дисфункции левого желудочка при ВИЧ. У пациентов с бессимптомной дисфункцией ЛЖ (фракция укорочения < 28%, глобальная гипокинезия ЛЖ) могут наблюдаться преходящие нарушения согласно данным ЭхоКГ. В ходе одного исследования с сериями ЭхоКГ у 3 из 6 пациентов с аномальной фракцией укорочения показатели пришли в норму в среднем через 9 мес. Трое пациентов с постоянно сниженной функцией ЛЖ умерли в течение 1 года.

е) Пронозсистолической дисфункции левого желудочка при ВИЧ. Смертность среди ВИЧ -инфицированных пациентов с КМП растет независимо от числа CD4-лимфоцитов, возраста, пола и группы риска. Средняя выживаемость по сравнению со смертностью от СПИДа составляет 101 день для пациентов с дисфункцией ЛЖ и 472 дня — для пациентов без кардиальных проблем на той же стадии заболевания до начала ВААРТ. Изолированная дисфункция ПЖ и пограничная дисфункция ЛЖ не представляют риска для пациентов.

В исследовании Р2С2 HIV (Pediatric Pulmonary and Cardiovascular Complications of Vertically Transmitted HIV Infection) участвовали дети, инфицированные ВИЧ при вертикальной передаче (средний возраст 2,1 года), общая 5-летняя выживаемость составляла 64%. Смертность была выше среди детей, у которых при исходном исследовании выявили снижение фракции укорочения ЛЖ или увеличение размеров и массы ЛЖ, толщины и напряжения стенки ЛЖ, ЧСС или АД.

Снижение фракции укорочения и увеличение толщины стенок ЛЖ с поправками на возраст, рост, число CD4-лимфоцитов, число копий РНК ВИЧ, энцефалопатию и медицинский центр также влияли на выживаемость.

Патологическая фракция укорочения наблюдалась за 3 года до смерти, в то время как показатель толщины стенки как ФР — только за 18-24 мес. Таким образом, для детей изменение фракции укорочения может служить долгосрочным прогностическим фактором летального исхода, а толщины стенки — кратковременным.

Выявление кардиомегалии на аутопсии было связано с признаками увеличения массы ЛЖ, выявленными на ЭхоКГ, и зарегистрированным повышением ЧСС перед смертью, но не с анемией, энцефалопатией или вирусной нагрузкой ВИЧ. У ВИЧ-инфицированных детей незначительное стойкое снижение функции и увеличение массы ЛЖ сопровождались повышением показателей общей смертности.

Острая СН ухудшала прогноз для ВИЧ-инфицированных как взрослых, так и детей, при этом более 50% пациентов умирали от СН в течение 12 мес с момента первых проявлений заболевания. У таких пациентов ХСН может лучше поддаваться лечению.

ж) Лечение систолической дисфункции левого желудочка при ВИЧ. Лечение ДКМП, связанной с ВИЧ-инфекцией, в целом не отличается от лечения КМП неишемической природы и включает диуретики, дигоксин, (1-блокаторы, антагонисты альдостерона и ИАПФ в зависимости от переносимости препарата. Отсутствуют исследования, изучавшие эффективность каких-либо специфических схем лечения болезней сердца, помимо в/в введения иммуноглобулина.

Следует тщательно искать и лечить оппортунистические и иные инфекции для облегчения симптомов или устранения КМП. Биопсия ПЖ может помочь в выявлении инфекционной природы СН и разработке целенаправленного лечения, однако биопсию ПЖ используют недостаточно часто.

После начала лекарственной терапии следует провести серию ЭхоКГ с интервалом 4 мес. Рекомендации но дальнейшему тестированию и сроки наблюдения основываются на исследованиях, в ходе которых была выявлена связь между уменьшением фракции укорочения и худшим прогнозом. При дальнейшем снижении функции и ухудшении течения болезни следует рассмотреть возможность проведения биопсии.

Если организм пациентов с ХСН не реагирует на лекарственную терапию в течение 2 нед, могут помочь катетеризация сердца и эндомиокардиальная биопсия, при которой с помощью специальных красителей возможно выявить лимфоцитарные инфильтраты, подтверждающие наличие миокардита и излечимых оппортунистических инфекций, что позволит начать «агрессивную» терапию основного патогена. При наличии в тканях патологически измененных митохондрий следует временно прекратить антиретровирусную терапию. Ангиографию следует проводить избирательно (при наличии ФР атеросклероза или клинических симптомов).

Внутривенное введение иммуноглобулинов обладает некоторым эффектом при лечении обострения КМП и неспецифического миокардита у пациентов, не инфицированных ВИЧ. Данная терапия дает положительный результат при болезни Kawasaki (иммунообусловленном заболевании, при котором наблюдается нарушение, функции сердца, как при заражении ВИЧ).

Ежемесячное в/в введение иммуноглобулина ВИЧ-инфицированным детям сводило нарушение функции ЛЖ и увеличение толщины стенки ЛЖ к минимуму, а также снижало пиковое напряжение стенки ЛЖ, что подтверждает возможность иммуноопосредованного уменьшения роста миокарда и нарушения функции ЛЖ.

Очевидная эффективность иммуноглобулиновой терапии может быть результатом того, что иммуноглобулины устраняют кардиальные аутоантитела или усиливают выработку либо действие цитокинов и факторов клеточного роста. Применение иммуномодуляторов может быть полезно в особых случаях, а также у детей со снижающейся функцией ЛЖ.

У пациентов следует оценить трофологический статус, и каждый пациент с его нарушением должен получать пищевые добавки. Прием селена, карнитина, поливитаминов может оказать положительный эффект, особенно у пациентов с отсутствием аппетита либо с синдромом кахексии и диареи.

Был описан случай трансплантации сердца одному ВИЧ-инфицированному мужчине, у которого, как считали, была КМП, вызванная антрациклином. Дальнейшие наблюдения в течение 24 мес были осложнены более частыми и более интенсивными, чем обычно, эпизодами отторжения, однако трансплантация не сопровождалась дополнительными нежелательными событиями и была эффективной. Также есть сообщения о нескольких случаях трансплантации таким пациентам печени и почек с удовлетворительными в целом результатами.

Трансплантация органов в настоящее время не является широкодоступным методом и нуждается в дополнительном изучении и обсуждении.

з) Экспериментальные животные модели. Хроническая инфекция патогенным вирусом иммунодефицита обезьян (ВИО) у макак-резусов приводила к заметному снижению ФВ ЛЖ и обширной коронарной артериопатии, дающей основание предполагать клеточно-опосредованный иммунный ответ. Следует отметить, что у 9 из 15 хронически инфицированных макак, умерших от ВИО, была патология миокарда с лимфоцитарным миокардитом, у 9 — коронарная артериопатия (у 6 животных только она, а у 3 — в сочетании с миокардитом). При коронарной артериопатии у 4 животных наблюдались признаки окклюзии и реканализации сосудов с соответствующими участками некроза миокарда.

У 2 животных был выявлен марантический эндокардит, а у 1 — пристеночный тромб в ЛЖ. Макаки с кардиальной патологией были истощены сильнее, чем те, у кого при той же стадии ВИО этой патологии не было.

В научных исследованиях используют также экспериментальные модели на трансгенных мышах с патологическими изменениями сердца. Возможно, это поможет оценить влияние факторов окружающей среды, лекарственных либо запрещенных средств или комбинаций препаратов на причину возникновения и лечение ВИЧ-обусловленного миокардита.

II. Диастолическая дисфункция левого желудочка при ВИЧ. Клинические и эхокардиографические данные подтвердили, что диастолическая дисфункция встречается относительно часто у живущих с ВИЧ-инфекцией в течение длительного времени. За диастолической дисфункцией ЛЖ может следовать систолическая.

- Читать "ВИЧ как причина перикардиального выпота"

1. Виды сердечно-сосудистых заболеваний от ВИЧ-инфекции
2. ВИЧ как причина нарушения функции левого желудочка сердца
3. ВИЧ как причина перикардиального выпота
4. ВИЧ как причина инфекционного эндокардита
5. ВИЧ как причина асептического тромботического эндокардита (марантического эндокардита)
6. ВИЧ как причина опухоли сердечно-сосудистой системы
7. ВИЧ как причина легочной гипертензии
8. ВИЧ как причина атеросклероза
9. ВИЧ как причина аритмий сердца
10. Осложнения лечения ВИЧ-инфекции у взрослых и детей