а) Основные осложнения лечения ВИЧ-инфекции у взрослых. Применение сильных антиретровирусных препаратов и высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), которая обычно включает 3 препарата или более плюс ингибитор протеазы, значительно увеличило продолжительность и качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов.

Тем не менее применение ингибиторов протеазы, особенно в составе комбинированной терапии или высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ),, сопровождается липодистрофией, потерей и перераспределением жира, нарушениями метаболизма, гиперлипидемией, развитием резистентности к инсулину и повышенным риском атеросклероза. У ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших ингибиторы протеазы, были зарегистрированы значительное снижение общего объема жира в теле с периферической липодистрофией (потеря жировой ткани на лице, конечностях и ягодицах) и относительное сохранение или усиление центрального ожирения (ожирение туловища, увеличение груди, «бычий горб») по сравнению с пациентами, не принимавшими ингибиторы протеазы.

Изменения уровней липидов, связанные с приемом ингибиторов протеазы, заключаются в повышении уровней ТГ, ОХС, инсулина, ЛП(а) и С-пептида и снижении уровня липопротеинов высокой плотности (ЛВП), что способствует развитию атеросклероза.

Наблюдаются различные нарушения уровней липидов в зависимости от вида ингибитора протеазы. Ритонавир обладает наиболее сильным неблагоприятным действием на липиды, при этом уровень ОХС в среднем повышается на 2,0 ммоль/л, а ТГ — на 1,83 ммоль/л. Менее значительное повышение ОХС без заметного увеличения уровня ТГ наблюдается у пациентов, принимающих индинавир и нелфинавир. Сочетание со саквинавиром в дальнейшем не повышает уровень ОХС.

Применение ингибиторов протеазы повышает уровень ЛП(а) на 48% у пациентов с повышенным его уровнем до начала терапии (> 20 мг/дл). В некоторых случаях исключение ингибиторов протеазы может уменьшить повышенный уровень ТГ и аномальное распределение жира. Умеренная аэробная нагрузка также может помочь скорректировать нарушения уровней липидов.

Применение зидовудина или азидотимидина было связано с миопатиями скелетных мышц. При культивировании азидотимидин разрушает (в зависимости от дозы) мышечные трубочки у человека. Обработка азидотимидином культивируемых клеток сердечной мышцы человека приводила к митохондриальным нарушениям, а применение ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы было связано с нарушением репликации ДНК в митохондриях, однако миопатии сердца отсутствуют в клинических данных. В редких случаях у пациентов с дисфункцией ЛЖ наблюдалось улучшение при прекращении приема азидотимидина.

При в/в введении пентамидина для лечения пневмонии, вызванной Pneumocystis jiroveci (прежнее название Р. carinii), у пациентов с непереносимостью триметоприма/сульфаметоксазола наблюдались случаи torsades de pointes и стойкой ЖТ. Пентамидин следует применять у пациентов с интервалом QTc > 48 мсек. В ходе лечения ВИЧ-инфекции возникало несколько типов реакций на препараты и их взаимодействие, что было основной причиной критических состояний, связанных с нарушением сердечной деятельности у ВИЧ-инфицированных пациентов. Распространенные виды взаимодействий препаратов перечислены в таблице ниже.

б) Перинатальная и вертикальная передача ВИЧ-инфекции. Большинство детей инфицируется ВИЧ в перинатальном периоде, но вероятность передачи ВИЧ может быть сведена к минимуму, если беременные получают антиретровирусную терапию во время II и III триместров или короткими курсами перед родами. Число случаев вертикальной передачи может быть ограничено < 2% при использовании современных видов терапии, например назначении новорожденным азидотимидина в течение 6 мес.

Частота врожденных пороков сердечно-сосудистой системы в группах неинфицированных и инфицированных ВИЧ детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, варьирует в пределах 5,6-8,9%. Данные показатели в 5-10 раз выше показателей популяционных эпидемиологических исследований, но не выше, чем в группах здоровых людей, обследованных сходным образом.

В тех же когортах с помощью повторных ЭхоКГ, выполненных с интервалом от 4 до 6 мес, была выявлена распространенная, стойкая и часто прогрессирующая субклиническая патология сердца. У некоторых наблюдалась ДКМП (сократимость ЛЖ на > 2 стандартных отклонений ниже среднего и КДР ЛЖ на > 2 стандартных отклонений ниже среднего), у других масса сердца относительно их роста и массы тела была умеренно увеличена. Угнетение функции ЛЖ коррелировало с нарушением иммунитета при начальном обследовании, но не далее, что исключало возможность использования показателя CD4-лимфоцитов в качестве достоверного суррогатного маркера дисфункции ЛЖ, связанной с ВИЧ. Развитие энцефалопатии имело сильную корреляционную связь со снижением фракции укорочения.

Заболевание у детей с вертикальной передачей ВИЧ-1 может прогрессировать быстро или медленно. При быстром развитии заболевания во время периодических обследований выявляются более высокие ЧСС и частота дыхания, более низкие фракция укорочения и число CD8+ Т-клеток (цитотоксических), а 5-летняя кумулятивная смертность и вирусная нагрузка ВИЧ-1 выше. Получение информации об особенностях заболевания позволяет при быстром его развитии раньше начать «агрессивное» лечение.

в) Рекомендации по наблюдению. При лечении ВИЧ-инфицированных взрослых и детей необходима стандартная систематическая оценка сердечной деятельности, включающая составление полной истории болезни и тщательное исследование сердца. В истории болезни должны быть отражены традиционные ФР, воздействие окружающей среды, а также прием лекарственных и запрещенных препаратов. Важно регулярно измерять АД, т.к. есть сообщения о частом более раннем развитии гипертензии у ВИЧ-инфицированных.

Нет необходимости в регулярном проведении ЭКГ и холтеровского мониторирования, если у пациентов отсутствуют такие симптомы, как учащенное сердцебиение, синкопе, сердечный приступ или автономная дисфункция. Данные исследования могут быть полезными для начального обследования и наблюдения до назначения терапии с применением пентамидина, метадона или антибиотиков, которые могут удлинять интервал QT, во время и после лечения.

Бессимптомное заболевание сердца, связанное с ВИЧ, может быть фатальным, причем симптомы нарушения сердечной деятельности часто маскируются осложнениями ВИЧ-инфекции, поэтому необходимо систематически проводить ЭхоКГ. Например, ЭхоКГ рекомендуется использовать при диагностике ВИЧ-инфекции и далее каждые 1-2 года. Пациентам с симптомами ВИЧ-инфекции без сердечно-сосудистых нарушений следует проводить ЭхоКГ ежегодно. ЭхоКГ также можно выполнять пациентам с необъяснимыми или стойкими легочными симптомами и с сопутствующей вирусной инфекцией при риске миокардита.

В международном соглашении рекомендуется менее частое наблюдение с помощью ЭхоКГ: исходное обследование любого пациента с высоким риском или любыми клиническими проявлениями сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) и далее 1 раз в 1-2 года или по показаниям. Пациентам с симптомами нарушения сердечной деятельности следует обязательно провести начальное обследование, включающее ЭхоКГ, ЭКГ и холтеровское мониторирование, и начать лечение. Измерение уровня МНУП может быть полезным в диагностике нарушения функции желудочков.

Пациентам с дисфункцией ЛЖ необходим анализ уровня тропонина сыворотки. При его повышении следует рассмотреть возможность проведения катетеризации и эндомиокардиальной биопсии. При подтверждении миокардита нужно оценить возможность назначения иммуноглобулина в/в. Выявление в биоптате включений цитомегаловируса свидетельствует о необходимости антивирусной терапии, а при наличии аномальных митохондрий следует обсудить возможность временного прекращения приема зидовудина. ЭхоКГ нужно повторить через 2 нед после начала лечения, чтобы применить более «агрессивную» терапию при сохранении либо усилении дисфункции ЛЖ или продолжить проводимое лечение при наличии улучшения.

г) Перспективы. По мере роста продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных пациентов сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) станут основной причиной смерти, что делает их важнейшей областью исследования. В эти исследования можно будет включить другие группы населения, если использовать ВИЧ в качестве общей модели хронической иммуносупрессии. Выявление генетической предрасположенности к удлинению интервала QT может определить тактику лечения, а понимание причин КМП — помочь в исследовании действия цитокинов, митохондриальных и нейрогормональных путей.

Данные о повышенной смертности, связанной с массой левого желудочка (ЛЖ) и очень легкой его дисфункцией, должны привлечь внимание к необходимости дополнительных диагностических исследований в группах пациентов с повышенным риском, страдающих от необъяснимых видов КМП.

- Читать "Влияние алкоголя на сердце и сосуды. Поражение органов этанолом"

1. Виды сердечно-сосудистых заболеваний от ВИЧ-инфекции
2. ВИЧ как причина нарушения функции левого желудочка сердца
3. ВИЧ как причина перикардиального выпота
4. ВИЧ как причина инфекционного эндокардита
5. ВИЧ как причина асептического тромботического эндокардита (марантического эндокардита)
6. ВИЧ как причина опухоли сердечно-сосудистой системы
7. ВИЧ как причина легочной гипертензии
8. ВИЧ как причина атеросклероза
9. ВИЧ как причина аритмий сердца
10. Осложнения лечения ВИЧ-инфекции у взрослых и детей