а) Возможности отделений катетеризации сердца. Существует несколько видов лабораторий катетеризации сердца: традиционные лаборатории на базе стационара с возможностью оказания кардиохирургической помощи; лаборатории на базе стационара без возможности оказания хирургической помощи на месте; отдельные лаборатории и мобильные лаборатории. В настоящее время 75% лабораторий катетеризации сердца обеспечены хирургической бригадой на случай возникновения экстренной ситуации.

В задачи мобильной лаборатории катетеризации сердца входит уменьшение стоимости процедуры, а также возможность оказания помощи в любом медицинском учреждении пациентам с низким риском осложнений. Амбулаторная катетеризация у правильно отобранных больных безопасна и сопоставима с другими исследованиями.

Результатом доказанной безопасности и экономической эффективности диагностической катетеризации сердца в амбулаторных условиях стало увеличение доли распространенности именно этого метода. В настоящее время 50% стационарных процедур выполняют амбулаторно. Пациенты, нуждающиеся в допроцедурной госпитализации для диагностической катетеризации сердца, с тяжелой застойной СН или дисфункцией почек, требующей прегидратации, встречаются нечасто.

В настоящее время госпитализация для перевода пациента с варфарина па гепарин не требуется. Нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярный гепарин можно использовать у амбулаторных пациентов как вариант продолжения антикоагулянтной терапии.

С помощью неинвазивного исследования можно выявить пациентов, которых необходимо обследовать в условиях кардиохирургического стационара: с тяжелой ишемией, диагностированной во время стресс-теста, ишемией в покое, известным или подозреваемым с высокой степенью вероятности тяжелым поражением ствола левой КА или проксимальным трехсосудистым поражением, критическим аортальном стенозом и тяжелой сопутствующей патологией. Большинство пациентов могут быть выписаны в тот же день через 2-6 ч после процедуры.

Наиболее частое осложнение, при котором показана госпитализация после катетеризации сердца, — образование гематомы, требующей увеличения длительности постельного режима и наблюдения. Установленное во время процедуры поражение ствола левой КА или тяжелая трехсосудистая патология также могут потребовать госпитализации.

Другие показания для послепроцедурной госпитализации включают декомпенсированную СН, признаки нестабильной ишемии, тяжелый АС с дисфункцией ЛЖ, почечную дисфункцию, требующую длительной гидратации, и необходимость продолжительной антикоагулянтной терапии.

б) Персонал отделения катетеризации сердца. Персонал лаборатории катетеризации сердца состоит из руководителя (медика но специальности), врачей, медсестер, ординаторов, техников, а также обучающихся медсестер, помощников врачей и рентген-техников. Все члены коллектива должны владеть навыками сердечно-легочной реанимации и интенсивной терапии. Для оптимальной работы лаборатории необходимо предусмотреть возможность оказания кардиохиругической помощи. Все диагностические исследования у пациентов высокого риска, а также все избирательные чрескожные инвазивные вмешательства следует выполнять в лабораториях, имеющих хирургическую поддержку.

в) Работа отделения катетеризации сердца. Для поддержания необходимого уровня профессионализма лабораториям, проводящим исследования взрослым пациентам, следует выполнять минимум 300 процедур в год. Согласно Рекомендациям Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) по диагностической катетеризации, обучающиеся врачи должны выполнить за 8 мес > 300 процедур, из них > 200 — в качестве первого оперирующего, чтобы получить лицензию на врачебную практику для уровня II диагностической катетеризации сердца.

Минимальное количество пациентов для сертифицированных врачей не установлено. Систематический анализ качества работы лаборатории, врачей, медсестер и техников является обязательным. Руководитель лаборатории должен иметь по меньшей мере пятилетний опыт катетеризации сердца. Руководитель лаборатории, выполняющей ЧКВ, должен иметь сертификат по интервенционной кардиологии. Руководитель отвечает за лицензирование врачей, проверку работы лаборатории и врачей, деятельность вспомогательного персонала и обеспечение необходимого уровня знаний у сотрудников.

Другие обязанности руководителя заключаются в обеспечении контроля качества работы персонала и оборудования, а также в мониторинге результатов лечения и анализе бюджета.

г) Оборудование для катетеризации сердца. Оборудование для катетеризации сердца включает рентгенографическую установку, станцию мониторинга физиологических параметров, состоящую из записывающей и воспринимающей аппаратуры, стерилизационное и реанимационное оборудование. Также необходимо вспомогательное оборудование: автоматический шприц, оборудование для обработки изображений (желательно с возможностью цифровой архивации), соответствующая аппаратура для визуализации и унифицированного формирования отчета.

- Рентгенографическое оборудование. Для оптимального выполнения катетеризации необходимо получение рентгеновских изображений высокого разрешения. Оборудование состоит из генератора, рентгеновской трубки, усилителя, видеосистемы и системы для цифровой архивации либо кинокамеры. В новых рентгеновских установках чаще используют плоскопанельные детекторы, чем усилители изображений, поэтому видеокамеры не применяют. Плоскопанельный детектор преобразует видеоизображение без промежуточной стадии, что улучшает качество изображения.

В настоящее время почти все оборудование переведено с традиционной киноангиографии на цифровую ангиографию. Преимущества получения и хранения информации в цифровом формате: непосредственный анализ в режиме реального времени, отсутствие необходимости проявления пленки, количественный компьютерный анализ, возможность преобразования изображений, функция road maps, отсутствие мерцания при низкой частоте кадров и снижение дозы облучения. При использовании этих технологий возможна передача изображений между лабораториями катетеризации, госпиталями и врачебными кабинетами с использованием общей компьютерной сети.

Развитие технологий цифровой обработки изображений и стандартов процесса передачи информации (DICOM, Digital imaging and communication) при ангиографии сосудов сердца позволило совместить различные системы. Качество цифрового изображения намного превосходит качество изображения на кинопленке и позволяет использовать в лаборатории катетеризации сердца возможности телемедицины. Увеличение объема компьютерной памяти позволяет хранить и осуществлять удаленный доступ к данным тысяч пациентов.

- Физиологические мониторы. Непрерывный мониторинг артериального давления и электрокардиограммы во время катетеризации сердца обязателен. Системное, легочное и внутрисердечное давления, как правило, регистрируют с помощью заполненных жидкостью катетеров, соединенных с тензиометрическими датчиками давления; затем информация передается на монитор. Необходимо оборудование для исследования термодилюции, СВ по методу Fick и показателей газов крови, а также для выполнения ЭКГ в 12 отведениях.

д) Радиационная безопасность лабораторий катетеризации сердца. Последствия облучения могут быть классифицированы на детерминированные и стохастические эффекты. Все они являются отсроченными и могут возникать через несколько часов или недель. Детерминированные эффекты — дозозависимые, т.е. они не появляются при облучении ниже определенной дозы. Однако при превышении порога тяжесть повреждения увеличивается в зависимости от дозы.

Примеры детерминированных эффектов — кожная эритема, десквамация, катаракта, выпадение волос и некроз кожи. Стохастические эффекты связаны с возможностью проявления, а не с дозой, хотя вероятность проявления эффекта связана с дозой. Стохастические эффекты лишены четкого дозового порога проявления. С увеличением дозы облучения возрастает лишь частота появления этих эффектов. Примеры стохастических эффектов — новообразования и генетические дефекты. Расчетный размер дозы при катетеризации сердца составляет от 1 до 10 миллизиверт (мЗв), что эквивалентно естественной фоновой радиации в течение 2-3 лет.

Основные принципы снижения лучевой нагрузки состоят в уменьшении времени флюороскопии, использовании коллиматоров, оптимальном расположении рентгеновского источника и приемника изображения, применения наименьшего из возможного увеличения, изменении рентгенографических проекций при длительных процедурах для уменьшения дозы облучения кожи, записи поглощенной дозы, использовании оборудования с возможностями снижения облучения.

Для персонала лаборатории наиболее важными факторами являются максимальное увеличение дистанции от источника рентгеновского излучения, использование свинцовых фартуков и воротников в области щитовидной железы, свинцовых очков и передвижных свинцовых перегородок. Остроугольные проекции, особенно левая передняя косая, значительно повышают радиационное воздействие на оператора, поэтому следует избегать опасных проекций, которые значительно увеличивают лучевую нагрузку.

Необходим постоянный контроль за лучевой нагрузкой на персонал. Рекомендуется носить два пленочных дозиметра: один — снаружи фар тука на шее и другой — под фартуком на талии. Последний контролирует эффективность свинцового фартука. Максимально допустимая доза ионизирующего облучения в год для персонала равна 5 бэр (биологическая эквивалентная доза), или rem (roentgen-equivalents-man), максимальная доза в течение жизни — 50 бэр.

- Читать "Подготовка пациента к катетеризации сердца"

1. КТ при врожденных пороках сердца
2. КТ в диагностике расслоении аорты
3. КТ обследование легочных вен
4. КТ в диагностике ТЭЛА (легочной эмболии)
5. Показания для компьютерной томографии сердца
6. Показания для катетеризации сердца
7. Организация отделений (лабораторий) катетеризации сердца
8. Подготовка пациента к катетеризации сердца
9. Пример протокола катетеризации сердца
10. Катетеры для катетеризации сердца