Кардиология:

Открытое овальное окно (ООО) - прогноз без лечения, обследование, лечение

а) Анатомия. Овальное окно (foramen ovale) — это туннелеобразное пространство между прилежащими septum secundum и septum primum, которое, как правило, закрывается в 75% случаев при рождении за счет слияния первичной и вторичной перегородок. Во время внутриутробного развития овальное окно необходимо для обеспечения кровотока через МПП плода. Оксигенированная кровь из плаценты возвращается в НПВ, а затем через овальное окно попадает в системную циркуляцию.

У 25% пациентов ООО сохраняется на протяжении всей жизни. Открытое овальное окно (ООО) может сочетаться с аневризмой МПП (при наличии избыточной ткани в области перегородки), заслонками полых вен (остаток клапана венозного синуса), а также с сетью Chiari (волокнистые структуры в ПП).

б) Патофизиология. Открытое овальное окно (ООО) в последние годы тщательно исследовали в качестве возможной причины криптогенных инсультов. Связь ООО с инсультами казалась достоверной, однако не была доказана. Современное понимание проблемы можно сформулировать следующим образом. ООО может служить либо проводником парадоксальных эмболов из венозной системы в большой круг кровообращения, либо из-за своего туннелеподобного строения и склонности к замедлению кровотока может стать источником непосредственного формирования тромбов. На вероятность развития парадоксальной эмболии влияют размер ООО, анатомия ПП, вариабельность состояния гемодинамики, а также наличие тромбов в венозной системе.

Риск криптогенного инсульта, по-видимому, возрастает с увеличением размеров овального окна. Сочетание ООО с аневризмой МПП также увеличивает риск неблагоприятных событий, возможно вследствие образования тромбов in situ в области аневризмы или в результате того, что размеры ООО, сочетающегося с аневризмой перегородки, обычно больше. При наличии евстахиевых клапанов или сети Chiari кровь из НПВ может направляться к МПП, что способствует шунтированию крови справа налево при наличии межпредсердного сообщения. Физиологические (проба Valsalva) или патологические состояния, приводящие к увеличению давления в ПЖ, будут повышать давление и в ПП, что способствует шунтированию крови справа налево. Кроме того, у молодых пациентов с криптогенным инсультом чаще, чем у больных с известной причиной инсультов, выявляют в венах таза тромбы, которые, возможно, и являются источником эмболов.

Обсуждается также роль ООО в патогенезе декомпрессионной болезни (артериальные воздушные эмболии из венозной системы), а также в патогенезе мигреней. Синдром платипноэ и оргодеоксии (одышка и гипоксемия артериальной крови в положении сидя, улучшающаяся в положении лежа) также связывают с наличием ООО.

в) Клиническое значение открытого овального окна (ООО). Гипотеза о взаимосвязи ООО с криптогенным инсультом нуждается в дальнейшем изучении. Согласно последним данным, такая связь, если и не причинно-следственная, очень вероятна, особенно у молодых пациентов. Действительно, у молодых пациентов с криптогенным инсультом частота ООО значительно выше (36-54%), чем в контрольной группе (15-25%). У пожилых больных наличие этой связи менее убедительно. Пожилые пациенты часто имеют большое количество факторов риска (ФР) развития инсульта, и значение ООО установить значительно сложнее.

Если у больного с ООО происходит инсульт, прежде всего следует исключить обычные причины инсульта, а именно ФР атеросклероза (диабет, артериальная гипертензия, курение, гиперхолестеринемия), поражение СА, ФП, нейроваскулярные аномалии и/или нарушения свертывающей системы. Если в результате всестороннего обследования не удалось выявить другую причину инсульта, в качестве причины можно рассматривать ООО. Диагноз «открытое овальное окно» в качестве причины криптогенного инсульта, как правило, является диагнозом исключения.

г) Обследование при открытом овальном окне (ООО). Открытое овальное окно (ООО), как правило, выявляют при проведении ТТЭхоКГ, ЧПЭхоКГ или транскраниальной допплерографии. Наиболее чувствительным методом является ЧПЭхоКГ, особенно если ее проводят с введением контрастного вещества во время кашля или при пробе Valsalva. Диагноз «открытое овальное окно» ставят, если в левых отделах сердца появляются микропузырьки в течение трех сердечных циклов при максимальном контрастировании правого предсердия.

Скрининговое обследование на выявление нарушений коагуляции (например, дефицита белков С или S, антитромбина III или наличия волчаночного антикоагулянта), ФП, выраженного атеросклероза СА с помощью допплеровского исследования, а также нейроваскулярных аномалий с помощью МРА следует проводить у каждого больного, прежде чем сделать вывод о том, что причиной инсульта является ООО.

д) Лечение открытого овального окна (ООО). Если пациенту поставлен диагноз «криптогенный инсульт, связанный с открытым овальным окном», лечение направлено на предупреждение повторых эпизодов и включает антитромбоцитарную терапию и применение антикоагулянтов, а также проведение чрескожного или хирургического вмешательства для закрытия овального окна. Лекарственное лечение в целях вторичной профилактики инсульта с использованием кумадина или антитромбоцитарной терапии часто применяют в качестве первой линии с примерно одинаковой эффективностью (частота рецидивов инсультов составляет 2% в год).

У больных с сочетанием ООО и аневризмы МПП, перенесших инсульт, риск повторного инсульта, по-видимому, выше (15% в год). В связи с этим, вероятно, нужна иная стратегия профилактики, чем назначение аспирина или кумадина. Закрытие овального окна с помощью окклюдера представляется безопасной и эффективной процедурой (частота рецидивов инсультов составляет от 0 до 3,8% в год). Хирургическое закрытие дефекта обычно выполняют в случаях, когда необходимо кардиохирургическое вмешательство по другим показаниям.

Нерандомизированные исследования по сравнению антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии продемонстрировали меньший риск рецидива на фоне применения антикоагулянтов. Результаты нерандомизированных исследований свидетельствуют о необходимости назначения больным с сочетанием ООО и аневризмы МПП антикоагулянтов, а при наличии изолированного ООО — как минимум, антитромбоцитарной терапии. Риск рецидива инсультов после транскатетерного закрытия овального окна ниже по сравнению с лекарственной терапией. У пациентов с аневризмой МПП или рецидивирующим криптогенным ишемическим инсультом необходимо рассмотреть возможность закрытия овального окна для предупреждения ишемических событий и устранения риска кровотечений, ассоциированных с длительной антикоагулянтной терапией.

Для решения вопросов об оптимальных методах лечения криптогенных инсультов необходимо проведение рандомизированных клинических исследований, сравнивающих различные варианты терапии.

Варианты дефектов предсердий
Схематичное изображение различных вариантов межпредсердных коммуникаций.
Обратите внимание, что закрытие дефекта с помощью окклюдера возможно только при центральном расположении дефекта.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

Оглавление темы "Врожденные пороки сердца (ВПС).":
  1. Кардиальная МРТ при врожденном пороке сердца (ВПС)
  2. Эхокардиография (ЭхоКГ) у плода при врожденном пороке сердца
  3. Эхокардиография (ЭхоКГ) у новорожденного при врожденном пороке сердца
  4. Эхокардиография (ЭхоКГ) у ребенка при врожденном пороке сердца
  5. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) при врожденном пороке сердца
  6. Катетеризация сердца при врожденном пороке
  7. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) - клиника, прогноз без лечения
  8. Методы обследования при дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП)
  9. Методы лечения дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП)
  10. Открытое овальное окно (ООО) - прогноз без лечения, обследование, лечение

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.