Кардиология:

Расширенные мероприятия неотложной помощи при остановке сердца

Расширенные мероприятия по жизнеобеспечению - следующий шаг в последовательности мероприятий, направленный на достижение стабильного состояния пациента. Мероприятия по жизнеобеспечению не должны прекращаться, а должны обеспечивать переход с одного уровня на другой.

В прошлом мероприятия по жизнеобеспечению могли проводить лишь специальный медицинский персонал, медицинские сестры и врачи, поскольку нужны были особые технические навыкы, что исключало выполнение этих мероприятий простыми людьми и даже представителями НМП. В настоящее большинство программ по СЛР позволяют отдельным лицам и сотрудникам НМП осуществлять такие действия.

Разработка и испытание АВД, обладающих способностью распознавать и анализировать электрическую активность сердца, дают возможность выполнить ургентную дефибрилляцию менее обученному спасателю (например, сотруднику полиции, водителю машины неотложной помощи) и даже неподготовленному или минимально обученному лицу из прохожих.

Общие цели реанимационных мероприятий — восстановление гемодинамически эффективного сердечного ритма, оптимизация вентиляции и поддержка восстановленного кровообращения. Таким образом, во время реанимационных мероприятий сердечный ритм пациента можно быстро восстановить с помощью КВ или дефибрилляции, поэтому эти методы считают приоритетными, если доступно соответствующее оборудование. Есть все больше доказательств, что непрямой массаж сердца в течение короткого периода времени непосредственно перед дефибрилляцией повышает вероятность выживания.

После первой попытки восстановления гемодинамически эффективного ритма пациента интубируют и при необходимости проводят оксигенацию, а при брадиаритмии или асистолии стимулируют сердечную деятельность. Затем создают в/в доступ для введения препаратов. После интубации целью вентиляции является борьба с гипоксемией, а не только достижение высокого альвеолярного давления кислорода (РO2). Для вентиляции пациента должен быть использован кислород, а не воздух в помещении (если это возможно); следует контролировать РO2 в артериальной крови.

Обычно во внутрибольничных условиях используют респираторную поддержку, а при внебольничных — мешок Ambu с эндотрахеальной трубкой или маской.

Схема неотложной помощи при остановке сердца

Схема неотложной помощи при остановке сердца
Схема неотложной помощи при остановке сердца

а) Дефибрилляция-кардиоверсия. Быстрый переход к эффективному сердечному электрическому механизму является ключевым моментом успешной реанимации. Задержка должна быть минимальной даже в оптимальных условиях СЛР. В случаях, когда выявляются ФЖ или ЖТ без определения пульса, сопровождающиеся потерей сознания, дефибрилляцию следует проводить ургентно.

Первоначальный разряд должен иметь мощность 360 Дж (монофазные устройства) или 120-200 Дж (двухфазные устройства) с учетом рекомендаций для определенных двухфазных аппаратов. Разряд, производимый АВД, как правило, запрограммирован и варьирует в различных устройствах. Отсутствие эффекта от первоначального разряда служит плохим прогностическим признаком. В 2005 г. в обновленных рекомендациях было введено уточнение, что после неудачного первого адекватного разряда дефибриллятора необходимо продолжить СЛР и использовать второй разряд после 5 циклов СЛР.

Это заменяет предшествующую стратегию 3 последовательных разрядов до возобновления СЛР. Целью является обеспечение максимального кровообращения с помощью непрямого массажа сердца до восстановления пульса. Если остановка сердца не устранена, необходимо провести интубацию и обеспечить в/в доступ. Вводят адреналин, затем попытки дефибрилляции повторяют: 360 Дж (монофазные устройства) или > 200 Дж (двухфазные устройства). Введение адреналина можно повторять через 3-5 мин с разрядами дефибриллятора между ними, но высокие дозы адреналина успех не обеспечивают. В качестве альтернативы можно ввести вазопрессин.

Одновременно реаниматор должен сосредоточить внимание на вентиляции для поддержания нормального газового состава крови, при котором есть больше шансов для восстановления стабильного ритма сердца (улучшение оксигенации, лечение ацидоза и оптимизация основного электрофизиологического состояния). Адекватная оксигенация имеет решающее значение при немедленном лечении метаболического ацидоза, развивающегося во время остановки сердца, в случае необходимости можно выполнить дополнительную коррекцию путем в/в введения бикарбоната натрия.

Бикарбонат натрия рекомендуется при установленном или предполагаемом ацидозе, при лекарственной передозировке, а также при длительной реанимации. Чрезмерное количество бикарбоната натрия может быть вредным. Некоторые исследователи ставят под сомнение использование бикарбоната натрия, поскольку риски алкалоза, гипернатриемии и гиперосмоляльности могут перевесить преимущества, но в случае СЛР введение бикарбоната натрия может быть полезным. До 50% дозы можно повторять каждые 10-15 мин в течение СЛР. Если возможно, то следует контролировать артериальную pH, РO2 и РСO2 во время реанимационных мероприятий.

Позиции электродов для дефибрилляции сердца
Переднебоковая и переднезадняя позиции электродов для проведения дефибрилляции:
а. Переднебоковая позиция электродов для дефибрилляции и/или чрескожной ЭКС:
один электрод помещается справа от верхней части грудины ниже ключицы, другой - на уровне 5-го межреберного промежутка по передней аксиллярной линии (в области позиции электродов грудных отведений V5-V6).
b. Переднезадняя позиция электродов для дефибрилляции и/или чрескожной ЭКС:
один электрод помещается слева от левого края нижней части грудины (что соответствует позиции электродов грудных отведений V2-V3),
другой - сразу под левой лопаткой латеральнее позвоночника - на том же уровне, что и передний электрод.

Видео техники дефибрилляции сердца

б) Лекарства при неотложной помощи после остановки сердца. У пациента с постоянной или рецидивирующей ЖТ или ФЖ, несмотря на КВ после адреналина, электрическую стабильность сердца можно восстановить путем в/в введения ААП во время реанимации. Амиодарон в/в — препарат выбора при начальной терапии. Другим режимом является амиодарон, вводимый в поддерживающей дозе в течение следующих 18 час или в течение нескольких суток при необходимости. Дополнительный болюс препарата можно ввести при неэффективности первого болюса.

Болюс лидокаина можно вводить в/в и повторять через 2 мин пациентам, у которых амиодарон не дал эффекта и, возможно, тем, у кого пусковым механизмом остановки сердца является трансмуральный ОИМ. Прокаинамид в/в используют в этой ситуации редко, но продолжительное время, однако он может дать отрицательный эффект из-за сохраняющихся гемодинамически стабильных аритмий.

Для пациентов, у которых острая гиперкалиемия является пусковым механизмом устойчивых ФЖ, или пациентов с гипокальциемией, а также при развитии токсичности, связанной с лекарственной блокадой поступления Са2+, может помочь введение глюконата кальция 10%. Кальций не следует использовать во время реанимации регулярно, несмотря на то, что уровень ионизированного Са2+ может быть низким. Некоторые устойчивые формы полиморфных ЖТ или тахикардии torsades de pointes, быстрые мономорфные ЖТ или ФЖ (с частотой > 260/мин) и устойчивые формы ФЖ могут развиваться в ответ на в/в терапию бета-АБ или IV MgSO4.

г) Остановка сердца при брадиаритмии, асистолии, электрической активности без пульса (ЭАбП). Тактика при брадиаритмической или асистолической остановке сердца и при ЭАбП отличается от тактики при тахиаритмиях (ЖТ или ФЖ). При диагностике такой формы остановки сердца необходимо сосредоточиться в первую очередь на контроле состояния сердечно-легочной системы, т.е. продолжении СЛР, интубации и организации в/в доступа, регистрации ритма сердца (в двух отведениях, если это возможно) и на мерах, способствующих стабилизации спонтанного ритма или стимуляции сердца.

Необходимо незамедлительно обнаружить и исключить (или устранить) обратимые причины брадиаритмии и асистолии. К ним относятся гиповолемия, гипоксия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, ацидоз, передозировка лекарственных средств, гипотермия и гиперкалиемия. Для восстановления спонтанной электрической активности или увеличения ЧСС при брадикардии ранее назначали адреналин и атропин. Эти препараты, а также в/в введение изопротеренола в дозе до 15-20 мкг/мин, имели ограниченный успех. При отсутствии в/в доступа 1 мг адреналина (10 мл в 1 : 10 000 раствора) можно ввести внутрисердечно, но в этом случае есть опасность коронарного или миокардиального повреждения.

Бикарбонат натрия в дозе 1 мэкв/кг можно использовать в случае доказанной или подозреваемой гиперкалием ии или при бикарбонат-зависимом ацидозе.

В прошлом стимуляция брадиаритмического или асистолического сердца была ограничена отсутствием персонала, способного проводить такие процедуры при остановке сердца. Учитывая разработку более эффективных внешних систем стимуляции, ее роль и влияние на исход могут быть оценены заново. В настоящее время, к сожалению, несмотря на внедрение новейших технологий, все свидетельствует о плохом прогнозе для пациентов с асистолией.

Опубликованные стандарты сердечно-легочной реанимации (СЛР) и неотложной кардиологической помощи включают ряд обучающих алгоритмов, которые можно применять в качестве руководства по оказанию адекватной медицинской помощи. На рисунках в статье показаны алгоритмы действий при ФЖ и ЖТ с пульсом, асистолии (или остановке сердца) и ЭАбП. Не следует считать эти рекомендации единственно возможными и обязательными. Специфичность СЛР у беременных проявляется воздействием препаратов на матку и плод, механическими и физиологическими влияниями состояния беременности на эффективность СЛР, и риском таких осложнений, как разрыв матки и повреждение печени.

Тактика при желудочковой тахикардии
Расширенная поддержка жизнеобеспечения при фибрилляции желудочков (ФЖ) и желудочковой тахикардии (ЖТ) без пульса.
Если начальная дефибрилляция не приносит успеха, пациента следует интубировать и сразу обеспечить внутривенный (в/в) доступ во время продолжающейся сердечно-легочной реанимации (СЛР).
Вводят в/в адреналин (1 мг); инъекция может быть повторена несколько раз с дополнительными попытками дефибрилляции (мощность разряда 360 Дж).
Если восстановления ритма не происходит, адреналин можно ввести вновь, хотя маловероятно, что более высокие дозы могут дать дополнительный эффект.
Вводить в это время бикарбонат натрия следует только при условии, что у пациента гиперкалиемия, но необходимо попытаться применить в/в ААП.
Дополнительные попытки дефибрилляции должны следовать после введения каждого препарата. Одновременное со всеми этапами проведение СЛР имеет первостепенное значение.
АВД — автоматизированный внешний дефибриллятор; ЭАбП — электрическая активность без пульса.

д) Стабилизация пациента после реанимации. После успешной электрической реанимации в случае ЖТ, ФЖ, брадикардии, асистолии или ЭАбП все внимание переключается на поддержание устойчивого электрического и гемодинамического состояния и функции ЦНС. При наличии сохраняющихся частых ПЖК и пробежек неустойчивой ЖТ после восстановления синусового ритма используют непрерывную инфузию эффективными ААП. Препаратом выбора является амиодарон, вводимый в/в. Лидокаин в зависимости от объема и клинических факторов является препаратом выбора для лечения аритмий, вызванных острой ишемией; в случае неудачи может быть использован прокаинамид в/в. Иногда назначают инфузию пропранолола или эсмолола.

Катехоламины используют при остановке сердца не только для улучшения электрической стабильности (например, при переходе от скрытой ФЖ к выраженной или при увеличении скорости спонтанных сокращений во время брадиаритмии), но и для инотропного и периферического сосудистого эффекта. Адреналин является препаратом выбора среди катехоламинов в случае остановки сердца, поскольку он увеличивает сократительную способность миокарда, улучшает перфузионное давление, может устранять электромеханическую диссоциацию, и увеличивает шансы успешной дефибрилляции. Из-за отрицательного влияния на почечный и мезентериальный кровоток норадреналин назначают реже, несмотря на его инотропный эффект.

В случае если хронотропное действие адреналина нежелательно, для получения инотропного эффекта предпочтительнее использовать допамин или добутамин. Для лечения первичной или постдефибрилляционной брадикардии, если основной целью лечения является контроль ЧСС, улучшающей СВ, можно использовать изопротеренол. Пациентам при наличии электрической активности с пульсом, сохраняющейся после введения катехоламинов, иногда назначают хлорид кальция. Эффективность этого метода не определена. Стимуляция а-АР может быть важна при окончательных реанимационных мероприятиях.

Например, были выявлены а-адренорецепторные, стимулирующие эффекты адреналина и более высоких доз допамина, вызывающие подъем аортального диастолического давления путем периферической вазоконстрикции при увеличенных мозговых и миокардиальных кровотоках.

Тактика при брадиаритмии и асистолии
Расширенная система кардиальной поддержки у пациентов с брадиаритмическими/асистолическими остановками и электрической активностью без пульса.
У пациентов в любом из этих состояний должна продолжаться сердечно-легочная реанимация (СЛР), их следует интубировать и обеспечить внутривенный (в/в) доступ до начала медикаментозного лечения.
Сначала необходимо документально подтвердить сохраняющуюся асистолию или попытаться оценить кровоток у пациентов с электрической активностью без пульса.
Следует немедленно попытаться выявить и лечить обратимые и устраняемые причины этих форм остановки сердца.
Адреналин обычно вводят первым, а атропин или бикарбонат натрия (или оба) можно ввести позднее.
Попытка стимулировать сердце с помощью внешнего устройства или внутрисердечного электродного катетера желательны, хотя обычно не удаются, за исключением некоторых обратимых брадиаритмий.
ЖТ — желудочковая тахикардия; ИМ — инфаркт миокарда; ФЖ — фибрилляция желудочков; ЭАбП — электрическая активность без пульса.

- Читать "Ведение пациента после реанимации из-за внезапной остановки сердца"

Оглавление темы "Внезапная сердечная смерть (ВСС)":
  1. Механизм остановки сердца при брадикардии и асистолии
  2. Механизм остановки сердца при электрической активности без пульса (электромеханической диссоциации
  3. Симптомы и клиника приближения внезапной сердечной смерти (ВСС)
  4. Характеристика пациентов после внезапной остановки сердца и их прогноз
  5. Эффективность первой помощи при остановке сердца
  6. Схема первой помощи при остановке сердца
  7. Расширенные мероприятия неотложной помощи при остановке сердца
  8. Ведение пациента после реанимации из-за внезапной остановки сердца
  9. Домашнее лечение пациентов после реанимации из-за внезапной остановки сердца
  10. Меры профилактики остановки сердца и внезапной сердечной смерти
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.