Кардиология:

Эффективность первой помощи при остановке сердца

Главные задачи при остановке:
(1) максимально быстрое восстановление спонтанного кровообращения;
(2) непрерывное поддержание искусственного кровообращения до восстановления естественной циркуляции.

Алгоритм действий состоит из пяти основных элементов:
(1) первоначальная оценка и вызов команды неотложной медицинской помощи (НМП);
(2) основные мероприятия по жизнеобеспечению (ОМЖ);
(3) ранняя дефибрилляция первым респондентом (при наличии);
(4) реанимационные мероприятия;
(5) помощь после остановки сердца.

В случае успеха алгоритме предусмотрен дополнительный (шестой) элемент — долгосрочное лечение. Первые действия могут быть выполнены командой быстрого реагирования, включая врачей, медсестер, парамедицинский персонал сотрудников спасательных служб и обычных людей с опытом. Но для оказания последующей помощи пациенту с остановкой сердца и для долгосрочного лечения необходимы специальные знания и навыки. Принципы реагирования в чрезвычайных ситуациях относятся как к помощи в стационаре, так и к выполнению ОМЖ.

Схема неотложной помощи при остановке сердца

Схема неотложной помощи при остановке сердца
Схема неотложной помощи при остановке сердца

а) Мероприятия по жизнеобеспечению на месте происшествия. Система первой помощи при внебольничной остановке сердца была заимствована у пожарных и спасательных бригад. Они использовали медицинский персонал, подготовленный для СЛР, проведения внутривенной терапии, мониторинга и применения дефибрилляторов. В сообщении о первом внебольничном опыте вмешательства при остановке сердца в Майами и Сиэтле в середине 1970-х гг. выжило только 14% и 11% пациентов соответственно.

Улучшение этой системы в последующие годы помогло сохранить жизнь большему количеству людей. К началу 1980-х гг. выживаемость выросла до 25%, а к концу 1980-х гг. стала > 30%. Улучшение связано с усовершенствованием технического оснащения для оказания неотложной медицинской помощи в плане обеспечения СЛР и ранней дефибрилляции. С тех пор уровень выживания снизился, по-видимому, из-за организации системы спасения в менее населенных районах, увеличения пробок на дорогах и высотного строительства в городах. Как правило, сельские районы имеют более низкий уровень положительных результатов; на национальном уровне в США успешность составляет < 5%.

Весьма тревожные данные содержатся в докладах из плотнонаселенных городских районов (Чикаго и Нью-Йорк). Согласно исследованию, выполненному в Чикаго, только 9% лиц с внебольничной остановкой сердца были доставлены в больницу живыми и только 2% из них были выписаны. Кроме того, показатели выживаемости среди афроамериканцев гораздо ниже, чем среди лиц с белым цветом кожи (0,8% vs 2,6%).

Тот факт, что подавляющее большинство пациентов имели брадиаритмии, асистолию или электрическую активность без пульса (ЭАбП) при первоначальном контакте с неотложной медицинской помощью, свидетельствует о наличии длительного периода времени между коллапсом и прибытием бригады неотложной медицинской помощи (НМП), об отсутствии и/или неэффективном вмешательстве присутствующих при инциденте. По данным из Нью-Йорка, выживаемость до выписки из стационара составила только 1,4%. Среди пациентов, кому были начата сердечно-легочная реанимация (СЛР) присутствующими при инциденте лицами, выживаемость была выше (2,9%), а при начатой СЛР и наличии ФЖ в качестве начального ритма выживаемость увеличивается до 5,3%.

Для тех, у кого остановка сердца произошла после прибытия НМП, выживаемость в дальнейшем увеличивается до 8,5%. Эти факты подтверждают концепцию, что задержки и перерывы в процессе борьбы за выживание пациента оказывают серьезное отрицательное воздействие на результаты неотложной медицинской помощи в плотнонаселенных районах.

История системы реагирования в США
История статистики выживаемости после внебольничной остановки сердца показывает, что стандартная система оказания неотложной помощи несущественно
влияет на показатели смертности от внезапной сердечной смерти среди компактно проживающего населения.

Но есть обстоятельства, при которых усилия по сердечно-легочной реанимации (СЛР) при внебольничной остановке сердца оценивают как бесполезные. Очевидно, что эту категорию составляют лица, обнаруженные в бессознательном состоянии после длительного периода времени (например, с холодной кожей, трупным окоченением). Однако недавно проведенные исследования определяли маркеры безрезультативности СЛР при менее ясных обстоятельствах. В исследовании с участием обученных лиц с автоматическими внешними дефибрилляторами (АВД) выжили только 0,5% лиц, если:
(1) остановка не была подтверждена персоналом НМП;
(2) отсутствовало восстановление спонтанной циркуляции;
(3) отсутствовали разряды по протоколу; удлинение времени до начала оказания помощи более чем на 8 мин снижало выживаемость до 0,3%, а при событиях, незамеченных окружающими, выжившие отсутствовали.

б) Значение электрических механизмов. Некоторые источники указывают на тревожную тенденцию, касающуюся начальных ритмов сердца, зарегистрированных спасательной службой. По сравнению с 1970-1980 гг. наблюдается уменьшение числа СССоб, при которых начальным зарегистрированным ритмом являются желудочковые тахиаритмии, и сократилось число пациентов, у которых нарушение ритма удавалось купировать применением КВ и/или дефибрилляцией. Аналогичные наблюдения были зарегистрированы при внутрибольничных случаях.

В некоторых исследованиях было высказано предположение, что у 50% пациентов нарушение ритма существовало первоначально. Этот факт связан со снижением общей выживаемости при общих мероприятиях, хотя данные исследований с использованием нетрадиционной АВД-стратегии свидетельствовали об улучшении результатов при ЖТ или ФЖ. В связи с тем, что это, скорее всего, связано не со временем, прошедшем от вызова службы спасения 911 до ее прибытия, а с потерей времени до вызова службы 911 в связи с поздней реакции на событие, необходима разработка более обширной программы просвещения населения. Временной отрезок 4-6 мин для реакции на событие не является оптимальным. До 4 мин выраженного нарушения кровообращения и ишемических изменений не происходит, однако после 4 мин условия начинают ухудшаться очень быстро.

Электрический механизм остановки сердца во вне-больничных условиях определяют во время первоначальной регистрации ритма сотрудником команды НМП, что оказывает сильное влияние на исход. Пациент с устойчивой ЖТ на момент первого контакта имеет, хотя и незначительный, лучший прогноз. 88% пациентов при остановке сердца, связанной с ЖТ, были успешно реанимированы и доставлены в больницу живыми, 67% были выписаны.

Однако на эту группу со сравнительно низким риском приходится лишь 7-10% всех случаев остановки сердца. Из-за временного разрыва между коллапсом и начальной регистрацией ритма другие остановки сердца начинаются, вероятно, с быстрой устойчивой ЖТ и переходят в ФЖ к прибытию службы спасения.

Пациенты с брадиаритмией, асистолией или с электрической активностью без пульса (ЭАбП) имеют худший прогноз: лишь 9% таких больных в исследовании, выполненном в Майами, были доставлены в больницу живыми и ни одном случае не произошло восстановления ритма. Более поздний опыт свидетельствует о некотором улучшении результатов, но только среди пациентов, у которых первоначально зарегистрированная брадиаритмия была идиовентрикулярной, оперативно отреагировавшая па хронотропные препараты, введенные на месте. В крупном проспективном контролируемом исследовании, выполненном в стационаре, изучали остановку сердца у детей и взрослых: у детей асистолия или ЭАбП в качестве исходного задокументированного ритма была чаще, но они имели более высокую общую выживаемость в результате большей эффективности проведенных мероприятий.

Использование внешних дефибрилляторов в Америке
Выживаемость после внебольничной остановки сердца и стратегии использования автоматических внешних дефибрилляторов (АВД).
Различные стратегии использования АВД непрофессиональными спасателями, имеющими доступ к этому устройству.
Для каждого примера предусмотрены тип спасателя и преимущества и недостатки каждой стратегии.
Маловероятно, что какая-либо стратегия будет доминировать, скорее, будет иметь значение совокупность аддитивного эффекта от множества подходов.
OPALS — Ontario Prehospital Advanced Life Support; НМП — неотложная медицинская помощь.

Брадиаритмии также имеют неблагоприятное прогностическое значение после дефибрилляции при фибрилляции желудочков (ФЖ). Пациенты с ЧСС < 60 уд/мин после дефибрилляции, независимо от конкретных брадиаритмических механизмов, имели плохой прогноз, при этом 95% из них умерли до госпитализации или в стационаре. Исходы у пациентов с ФЖ в качестве зарегистрированного начального ритма находятся на промежуточном месте между исходами, связанными с устойчивой ЖТ, и исходами, связанными с брадиаритмией и асистолией. Из таких больных 40% были успешно реанимированы и доставлены в больницу живыми, из них 23% были выписаны живыми. Последние данные свидетельствуют об улучшении результатов. Доли каждого электрофизиологического механизма, ответственного за остановку сердца, различны: ФЖ — 65-90%, брадиаритмии и асистолии — 10-30%.

Однако в отчетах из плотнонаселенных городских районов отношение тахиаритмических событий к брадиаритмическим или электрической активности без пульса (ЭАбП) было обратным, а результаты значительно хуже.

Совершенствование добольничной помощи, внутрибольничной технологии и практики может способствовать достижению лучших результатов в плане выживаемости пациентов. Значение добольничной помощи изучено более подробно. Важность ранней дефибрилляции для улучшения исходов была подтверждена рядом исследований. В сельской местности ранняя дефибрилляция в машине неотложной помощи обеспечила выживаемость в 19% по сравнению с 3% при стандартных СЛР.

В другом докладе анализ взаимосвязи между задержкой реагирования и выживаемостью до выписки из стационара показал выживаемость в 48% при реагировании в течение < 2 мин, по сравнению с < 10% при реагировании в течение > 10 мин. Среднее время реагирования составляет 13 мин, а общая выживаемость — 5%. Это относится к 9,5% пациентов с ЖТ или ФЖ при первом контакте. Эти наблюдения побудили исследователей к поиску стратегий, позволяющих сократить время реагирования, например путем размещения автоматических внешних дефибрилляторов в общественных местах и использования нетрадиционных передатчиков. Предварительные данные свидетельствуют о том, что это может стать существенным шагом для уменьшения времени реагирования и улучшить исходы.

Вторым элементом добольничной помощи, влияющим на исход, является обычный человек, очевидец события, выполняющий мероприятия по СЛР и ожидающий прибытия спасательной службы. Сообщается, что отсутствует существенная разница в количестве пациентов, успешно реанимированных и доставленных в больницу живыми с участием (67%) или без участия (61%) субъекта, выполняющего вмешательство, но в итоге в = 2 раза больше лиц с внебольничной остановкой сердца остаются в живых, если у них была начата СЛР очевидцем события (43%), чем без нее (22%). Защита ЦНС, выражающаяся в восстановлении сознания, служит основным элементом СЛР.

Известно, что более 40% пострадавших после проведения дефибрилляции и других мероприятий по жизнеобеспечению в период времени > 8 мин после коллапса, выжили, если основные мероприятия по СЛР были начаты очевидцем события в течение < 2 мин после остановки сердца. Период СЛР до дефибрилляции также учитывается, особенно если он превышает 4 мин от остановки сердца.

Частота фибрилляции желудочков сердца
Изменение частоты распространения случаев фибрилляции желудочков.
В период 1980-2000 гг. отмечено прогрессивное снижение частоты случаев фибрилляции желудочков среди населения Сиэтла, штата Вашингтон, по необъяснимым причинам.
Следует отметить тот факт, что не было сопутствующего увеличения частоты случаев аритмий, неподдающихся дефибрилляции.
Доля событий с фибрилляцией желудочков при первоначальном контакте уменьшается, что наблюдается и в ряде других исследований.
ЭАбП — электрическая активность без пульса.
Выживаемость после остановки сердца
Выживаемость после внебольничной остановки сердца в зависимости от начального электрофизиологического механизма, зарегистрированного спасателями.
Механизмы у 352 пациентов с внебольничной остановкой сердца разделены на три категории: фибрилляция желудочков (n = 220, 62%),
желудочковая тахикардия (n = 24, 7%) и брадикардия, асистолия и электрическая активность без пульса (ЭАбП) (n = 108, 31%).
Фиолетовый столбец иллюстрирует общее количество событий каждой категории, синий — число и процент пациентов в каждой категории,
которые были реанимированы на месте и доставлены до больницы живыми, желтый — процент от общего числа мероприятий для каждой категории,
при которых пациенты были выписаны из больницы живыми. Данные исследования по Майами, штат Флорида.
Значение неотложной медицинской помощи при остановке сердца
Влияние на выживаемость системы неотложной медицинской помощи и немедленной дефибрилляции у пациентов, выживших после внебольнинной остановки сердца.
(А) Процент выживаемости к моменту выписки из стационара при участии в спасении:
(1) персонала неотложной медицинской помощи (НМП), прошедшего подготовку по сердечно-легочной реанимации;
(2) персонала НМП с разрешением проводить ургентную дефибрилляцию (НМПдефиб);
(3) среднего медицинского персонала в качестве первого респондента — парамедик (П-мед);
(4) персонала двухуровневой системы: НМП + П-мед;
(5) персонала двухуровневой системы; НМПдефиб, если они первыми прибыли на вызов, + П-мед.
Подготовленные лица в качестве первого респондента (НМПдефиб) и персонал двухуровневой системы имеют лучшие результаты.
(Б) Сравнение результатов проводили в пяти географических районах.
Сравнивали службу НМП, выполняющей только СЛР (фиолетовый цвет), со службой НМП, обученной выполнять дефибрилляцию в качестве первого респондента (синий цвет).
В каждой группе было отмечено улучшение результатов у персонала НМП, прошедшего обучение и имеющего разрешение на проведение дефибрилляции.
Значение скорости реагирования на остановку сердца
Влияние скорости реагирования на выживаемость при внебольнинной остановке сердца.
(А) Время от начала остановки сердца до первой попытки дефибрилляции связано с выживаемостью в течение 1 мес (на основе данных Swedish Cardiac Arrest Registry).
Совокупный показатель выживаемости составил 5%, а выживаемость у лиц с уже существовавшей желудочковой тахикардией (ЖТ) или фибрилляцией желудочков (ФЖ) составила 9,5%.
Среднее время реагирования 13 мин. Выживаемость в течение 1 мес колебалась от 48% со временем реагирования < 2 мин до < 5% со временем реагирования > 15 мин.
(Б) Потенциал более быстрого реагирования, основанный на Amsterdam Resuscitation Study, представлен в сравнении со временем реакции полицейских машин и неотложной медицинской помощью (НМП).
В 50% случаев полицейские машины прибыли на место оказания помощи быстрее почти на 5 мин (~ 6 мин).
ЭКГ — электрокардиограмма.

- Читать "Схема первой помощи при остановке сердца с видео"

Оглавление темы "Внезапная сердечная смерть (ВСС)":
  1. Механизм остановки сердца при брадикардии и асистолии
  2. Механизм остановки сердца при электрической активности без пульса (электромеханической диссоциации
  3. Симптомы и клиника приближения внезапной сердечной смерти (ВСС)
  4. Характеристика пациентов после внезапной остановки сердца и их прогноз
  5. Эффективность первой помощи при остановке сердца
  6. Схема первой помощи при остановке сердца
  7. Расширенные мероприятия неотложной помощи при остановке сердца
  8. Ведение пациента после реанимации из-за внезапной остановки сердца
  9. Домашнее лечение пациентов после реанимации из-за внезапной остановки сердца
  10. Меры профилактики остановки сердца и внезапной сердечной смерти
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.