Кардиология:

Ведение пациента после реанимации из-за внезапной остановки сердца

Ведение пациента после успешной реанимации включает: перевод в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и непрерывный мониторинг в течение, как минимум, 48-72 час. Принципы ведения пациентов после остановки сердца являются общими для всех реанимированных больных, но прогноз и некоторые детали остаются специфическими в зависимости от клинических условий, при которых произошла остановка сердца:
(1) первичная остановка сердца при ОИМ;
(2) вторичная остановка сердца при ОИМ;
(3) остановка сердца, связанная с некардиальной патологией;
(4) выживаемость после внебольничной остановки сердца.

а) Первичная остановка сердца при остром инфаркте миокарда. ФЖ у пациентов с ОИМ без сопутствующих гемодинамических осложнений, т.е. первичная ФЖ, в настоящее время встречается в 15-20% наблюдений пациентов, госпитализированных до начала кардиальной терапии. Происходящие события почти всегда успешно завершаются при интервенционных вмешательствах в полностью оборудованных отделениях по оказанию неотложной помощи или кардиальной терапии.

При сохранении желудочковых аритмий после успешной реанимации используют инфузию лидокаина. Поддержка ААП, как правило, прекращается через 24 час, при условии, что в будущем устойчивая аритмия не повторится. Появление ФЖ на ранней стадии ОИМ, т.е. в первые 24-48 час, не является показанием для последующего ЭФИ или длительной медикаментозной антиаритмической или инструментальной терапии.

Ситуация с ЖТ без пульса и клинической картиной остановки сердца при ОИМ аналогична, ее промежуточные и долгосрочные последствия такие же, как и у ФЖ. Остановка сердца, вызванная брадиаритмией или асистолией при ОИМ нижней стенки, при отсутствии ухудшения гемодинамики встречается редко, в этой ситуации может помочь введение атропина или ЭКС. В большинстве случаев прогноз хороший и без какого-либо специального длительного ухода.

Симптоматическая брадиаритмия, требующая постоянной ЭКС, редко персистирует у выживших больных. В отличие от нижнего ИМ, брадиаритмическая остановка сердца, связанная с большим ИМ передней стенки (с АВ-блокадой или внутрижелудочковой блокадой), имеет неблагоприятный прогноз.

Внезапная сердечная смерть - частота новых случаев
Влияние популяционных подгрупп и времени событий на клиническую эпидемиологию внезапной серденной смерти (ВСС).
Определение частоты возникновения новых случаев (%/год) и общего числа событий в год среди взрослого населения США и среди популяционных подгрупп высокого риска.
Общей численности взрослого населения соответствует 0,1-0,2% ВС в год, что составляет более 300 тыс. событий в год.
При выявлении более мощных факторов риска частота прогрессивно увеличивается, что сопровождается прогрессивным снижением общего числа событий в каждой представленной группе.
Обратную зависимость между частотой распространения и общим количеством событий объясняют постепенным уменьшением пула деноминатора в высших подгрупповых категориях.
Для успешных мероприятий в больших популяционных подгруппах необходимо определить специфические маркеры, чтобы увеличить выявление пациентов с особенно высоким риском
(горизонтальная ось для частоты не является линейной, ее следует интерпретировать соответствующим образом).

б) Вторичная остановка сердца при остром инфаркте миокарда. Это состояние определяется как остановка сердца, происходящая в результате гемодинамической или механической дисфункции. Быстрый летальный исход в этом случае составляет 59-89% в зависимости от тяжести нарушения гемодинамики и размера ИМ. У таких пациентов реанимационные мероприятия обычно неэффективны, а если они оказываются успешными, то ведение таких больных часто бывает сложной задачей.

При вторичной остановке сердца, происходящей по механизму ЖТ или ФЖ, активные гемодинамические или антиишемические мероприятия могут способствовать достижению стабильности ритма. Препаратом выбора антиаритмической терапии является амиодарон, вводимый в/в. При ишемическом механизме можно использовать лидокаин, но вероятность того, что он будет эффективен, меньше, чем при первичной ФЖ.

Успех вмешательства и профилактика рецидива остановки сердца тесно связаны с поддержанием гемодинамического статуса. Частота остановки сердца при брадиаритмии, асистолии или электромеханической диссоциации выше, чем при вторичной остановке при ОИМ. Такие пациенты обычно имеют обширный ИМ и выраженные гемодинамические нарушения, а также ацидоз и гипоксемию.

Даже при «агрессивной» терапии прогноз после асистолической остановки сердца у таких пациентов плохой, а реанимация успешна только в редких случаях ЭАбП. Все пациенты с недостаточностью кровообращения находятся в группе высокого риска; в одном исследовании выжили только 2% пациентов с гипотензией.

в) Внутрибольничная остановка сердца у пациентов с некардиальной патологией. Таких пациентов подразделяют на две основные категории:
(1) с заболеваниями, уменьшающими продолжительность жизни — злокачественные опухоли, сепсис, органная недостаточность, терминальная стадия болезни легких, заболевания ЦНС;
(2) с острыми токсическими или проаритмическими состояниями, являющимися потенциально обратимыми.

В первой категории уровень тахиаритмических и брадиаритмических остановок сердца низкий, а прогноз плохой. Правда, на эти данные влияет практика использования рекомендации «не реанимировать» для пациентов в терминальной стадии болезни. Только 7% больных раком и 3% больных с почечной недостаточностью, в отличие от пациентов с сепсисом или острыми поражениями ЦНС, были успешно реанимированы и выписаны из больницы. Ведение успешно реанимированных пациентов после остановки сердца в этих категориях зависит от основных провоцирующих факторов.

Большинство ААП, некоторые лекарства, используемые с некардиальной целью, а также электролитные нарушения могут увеличить количество потенциально фатальных аритмий и остановок сердца. ААП классов IA и III могут вызвать проаритмическое удлинение интервала QT и тахикардию torsades de pointes. ААП класса IC редко вызывает тахикардию torsades de pointes, но служат причиной повышенного риска ВСС у пациентов со «свежим» ИМ, возможно, путем взаимодействия с преходящей ишемией.

Среди других классов препаратов доказано, что фенотиазины, трициклические антидепрессанты, литий, терфенадин с кетоконазолом (или другие блокаторы ферментов печеночной системы Р450), пентамидин, кокаин, эритромицин и сердечно-сосудистые препараты, не являющиеся ААП (например, лидофлазин), способствуют развитию сердечных аритмий. Был опубликован большой список этиологических, фармакологических, патофизиологических и метаболических факторов, помимо известных. Возможно, что гипокалиемия, гипомагниемия, гипокаль-циемия, это те электролитные нарушения, которые наиболее тесно связаны с остановкой сердца, а ацидоз и гипоксия могут усиливать уязвимость сердца, связанную с электролитными нарушениями. Удлинение интервала QT часто предваряет проаритмические влияния, однако эти изменения на ЭКГ присутствуют не всегда.

Угроза или манифестация остановки сердца, вызванная тахикардией torsades de pointes, эффективно купируется в/в введением магнезии, ЭКС или лечением изопротеренолом и воздействием на причину болезни. Если в основе остановки сердца лежит удлинение интервала QT, аритмию может эффективно контролировать назначением магнезии без укорочения интервала QT. ААП класса 1C могут вызвать быструю узловую ЖТ, особенно у пациентов с нарушенной функцией ЛЖ. Эта ЖТ имеет тенденцию к многократным рецидивам после КВ до начала действия препарата или при контроле пропранололом у некоторых пациентов.

Хороший прогноз у больных, состояние которых стабилизируется до устранения этиологического фактора (например, проаритмических препаратов) или коррекции (например, электролитного дисбаланса, гипотермии). При ведении таких пациентов следует выявлять тахикардию torsades de pointes и определить ее риск путем удлинения интервала QT в качестве провоцирующего фактора.

Зависимость риска внезапной смерти от времени
Временная зависимость риска внезапной сердечной смерти (ВСС). Слева.
История популяции пациентов с основными факторами риска или установленным сердечно-сосудистым заболеванием,
но с низким риском ВСС из-за отсутствия основных сердечно-сосудистых событий (СССоб) (верхняя кривая) по сравнению с пациентами, выжившими после серьезного СССоб (нижняя кривая).
Естественная убыль происходит быстрее всего в течение первых 6-18 мес после СССоб. После начального ослабления кривые, отражающие высокую и низкую степень риска,
расходятся меньше, подчеркивая как раннее ослабление, так и уменьшение риска через 18-24 мес. Эту взаимосвязь наблюдали в различных подгруппах высокого риска
(например, у пациентов, выживших после остановки сердца, после перенесенного ИМ, у пациентов с маркерами высокого риска, с недавним развитием СИ).
Справа. Результаты двух вмешательств после серьезного СССоб: краткосрочный успех (верхняя кривая),
результат — ранний сдвиг кривой выживаемости без добавленного продолжающегося эффекта с течением времени, отсроченный успех, однако эффект продолжается в течение долгого времени (нижняя кривая).
Средняя кривая иллюстрирует влияние вмешательств с отсроченным успехом на кривые выживаемости без раннего успеха.
ИМ — инфаркт миокарда; ФВ — фракция выброса.

г) Медицинская помощь выжившим после внебольничной остановки сердца. Ведение выживших после внебольничной остановки сердца направлено на стабилизацию электрического кардиального статуса, поддержку гемодинамики, а также поддерживающее лечение нарушенной функции органов, поврежденных в результате остановки сердца. В стационаре риск рецидива остановки сердца относительно низкий, и аритмии составляют лишь 10% причин смертей в стационаре после успешной внебольничной реанимации. Тем не менее, уровень смертности при госпитализации составляет 50%. Это свидетельствует о том, что смертность, не связанная с аритмиями, доминирует среди ранней постреанимационной летальности (30% — гемодинамический механизм, 60% — механизм, связанный с ЦНС).

Антиаритмическую терапию (как правило, амиодарон в/в) используют для предотвращения периодически возникающей остановки сердца у пациентов с аритмией, развивающейся в течение первых 48 час госпитализации после остановки. Пациенты с уже существующими или впервые возникшими атриовентрикулярными или внутрижелудочковыми нарушениями проводимости имеют особенно высокий риск повторной остановки сердца. Было проанализировано рутинное применение временных ИВР у таких пациентов, однако преимуществ профилактики ранних повторных остановок сердца не обнаружены. Инвазивные методы мониторинга гемодинамики используют у больных с нестабильным состоянием, а не у пациентов со стабильным состоянием при поступлении.

Гипоксическая энцефалопатия служит сильным предиктором внутрибольничной смерти. Дополнением к ведению пациентов с такой патологией стало использование мягкой индуцированной гипотермии с целью снижения метаболических потребностей и отека мозга. Небольшой, но реальный шанс выжить появляется в случае, если такую стратегию применяют оперативно у пациента, выжившего после остановки и находящегося без сознания во время госпитализации. В поздней реабилитации первостепенное значение имеет мониторинг статуса ЦНС, в т.ч. физической реабилитации, с целью получения оптимального результата. По мере необходимости используют респираторную поддержку обычными методами.

Большой вклад в выживаемость вносит лечение других пораженных органов и систем (например, почек и печени), а также ранние диагностика и лечение инфекционных осложнений.

- Читать "Домашнее лечение пациентов после реанимации из-за внезапной остановки сердца"

Оглавление темы "Внезапная сердечная смерть (ВСС)":
  1. Механизм остановки сердца при брадикардии и асистолии
  2. Механизм остановки сердца при электрической активности без пульса (электромеханической диссоциации
  3. Симптомы и клиника приближения внезапной сердечной смерти (ВСС)
  4. Характеристика пациентов после внезапной остановки сердца и их прогноз
  5. Эффективность первой помощи при остановке сердца
  6. Схема первой помощи при остановке сердца
  7. Расширенные мероприятия неотложной помощи при остановке сердца
  8. Ведение пациента после реанимации из-за внезапной остановки сердца
  9. Домашнее лечение пациентов после реанимации из-за внезапной остановки сердца
  10. Меры профилактики остановки сердца и внезапной сердечной смерти
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.