Кардиология:

Сложные случаи при коронарной ангиографии и тактика при них

Гетерогенность строения, распространенности и локализации атеросклеротической бляшки (АБ) внутри нативной коронарной артерии (КА) обусловливает неоднородность морфологических характеристик стеноза КА у больных коронарной болезнью сердца (КБС). Эти характеристики используют для идентификации факторов риска (ФР) исходов вмешательств и осложнений после чрескожного вмешательства (ЧКВ) и определения риска рекуррентных случаев у больных с острым коронарным синдромом

Критерии, установленные рабочей группой АСС/АНА, предполагают, что успех вмешательства и процент осложнений связаны с множеством различных характеристик повреждения. Через 10 лет после опубликования этих критериев, несмотря на значительное улучшение используемых для вмешательств на КА технологий, наиболее сложными морфологическими повреждениями (т.е. повреждениями типа С) остаются те, при которых возможна меньшая частота успеха вмешательства у больных ИБС.

Прогностическая значимость двух других шкал риска была сопоставлена со шкалой сложности поражения АСС/АНА. В шкале Society for Cardiac Angiography and Interventions использованы порядковые степени двух сложных критериев (проходимость сосуда и сложная морфология) для классификации повреждений по четырем группам: не тип С; тип С; не тип С с окклюзией; тип С с окклюзией.

Для точной классификации повреждения классификация АСС/АНА имеет С-статистическое 0,69; модифицированная классификация АСС/АНА имеет С-статистическое 0,71; классификация SCAI имеет С-статистическое 0,75. По Mayo Clinic Risk Score была добавлена интегральная оценка наличия 8 морфологических вариантов и обеспечен лучший метод стратификации рисков, чем в классификации АСС/АНА, для прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений, но классификация АСС/АНА лучше для определения успеха коронарной ангиографии (КАГ).

Классификация коронарных повреждений по типам

а) Протяженность поражения коронарной артерии. Протяженность поражения может быть измерена различными методами, включая измерение «от плеча к плечу» протяженности атеросклеротического сужения с сужением > 20%; определение длины сужения с сужением > 50% и оценку расстояния между проксимальным и дистальным ангиографически нормальными сегментами.

Последний метод наиболее часто используют в клинической практике, он дает большую длину поражения, чем количественные методы. Диффузные (более 20 мм) повреждения ассоциируются со сниженной успешностью результатов вмешательства с использованием стентов с лекарственным покрытием, изначально связанным с высокой степенью потери просвета сосуда и большей интенсивностью атеросклеротического процесса, лежащего в его основе.

б) Локализация в устье коронарной артерии. К поражениям устья относятся такие поражения, которые возникают в пределах 3 мм от начала сосуда или ветви и могут быть далее охарактеризованы как аортоустьевые и неаортоустьевые. Аортоустьевые поражения часто фиброзно изменены, кальцинированы и ригидны, что требует использования дополнительных аблативных методов, таких как ротационная атерэктомия при наличии выраженной кальцификации, для получения адекватного расширения стентом.

Расположение проксимальной части стента при аортоустьевой локализации таким образом, что стент заходит в аорту (Ао) не более чем на 1 мм, требует тщательного выполнения. Стенозы устья без вовлечения Ао могут быть более эластичными, чем неустьевые поражения, и требуют тех же принципов лечения, что и бифуркационные поражения.

в) Угловые поражения коронарной артерии. Изогнутую коронарную артерию следует измерять в наиболее неукороченной проекции в месте максимального стеноза, используя протяженность изгиба для определения длины баллона. Баллонная ангиопластика углового поражения увеличивает риск диссекции сосуда. С появлением коронарного стентирования невозможность доставить стент и, соответственно, выпрямить сосуд (что может привести к перелому стента) стала основной проблемой при выраженной извитости сосудов.

г) Бифуркационные поражения коронарной артерии. Мнения об оптимальном стратегическом подходе при бифуркационных поражениях противоречивы, а риск окклюзии боковой ветви во время ЧКВ зависит от размеров основного и отходящего сосудов, локализации поражения в основном сосуде и тяжести стеноза в начале боковой ветви. Предпочтительнее размещать один стент, чем стенты в основной сосуд и боковую ветвь.

Частота типов поражений коронарных артерий

д) Перерождающиеся имплантата после шунтирования большой подкожной веной бедра (БПВБ). Серия исследований с помощью КАГ у больных, перенесших операцию КШ, показала, что 25% имплантатов из БПВБ окклюзируются на протяжении первого года после операции КШ. Стент с лекарственным покрытием может уменьшить процент рецидивов, обусловленных рестенозом, но только оборудование с эмболической защитой уменьшало осложнения вмешательства.

Исследование, в котором изучали протяженность перерождения имплантата и оценивали размер атеросклеротической бляшки (АБ) при конкретном поражении, выявило, что независимыми предикторами повышенной частоты 30-дневного существенного нежелательного кардиального эффекта были выраженное перерождение венозного имплантата (р = 0,0001) и более объемные повреждения (большой размер бляшки, р = 0,0005).

е) Кальциноз поражения коронарной артерии. Кальций в КА — важный маркер коронарного атеросклероза. Традиционная ангиография обладает умеренной чувствительностью для определения выраженной кальцификации поражения, но менее чувствительна к диагностике более легких степеней кальцификации повреждений. В тяжелой степени кальциноза повреждения более ригидны и не способны к дилатации, чем повреждения без кальциноза. До стентирования может быть показана ротационная атерэктомия, которая позволит быть уверенным в доставке стента и его полном расширении.

ж) Тромбы в коронарной артерии. Традиционная ангиография не является относительно чувствительным методом для определения тромбов в КА, но их наличие ассоциируется с более высоким риском осложнений при КАГ, в основном связанных с эмболизацией тромботическими обломками. Большой внутрикоронарный тромбоз можно лечить комбинацией фармакологических препаратов (например, глюкопротеиновыми ингибиторами IIb/IIIb) и механическими методами (например, реолитической тромбэктомией).

з) Тотальная окклюзия коронарной артерии (КА). Тотальная окклюзия коронарной артерии (КА) определяется как обрывистый коней, эпикардиально расположенной КА; могут присутствовать антероградные и ретроградные коллатерали, которые полезны для установления длины полностью окклюзированного сегмента. Успех прохождения проводника через окклюзию зависит от ее протяженности и структурных особенностей повреждения (наличие перемычковых коллатералей, протяженности окклюзии >15 мм и отсутствие бугорка (nipple)) при продвижении проводника.

Новые проводники и большой опыт оперирующего повышают процент успеха, хотя наличие полной окклюзии остается одной из основных причин для назначения больным КШ.

и) Коронарная перфузия. Перфузия сосуда, дистально расположенного от стеноза КА, может быть антероградной (посредством нативного сосуда) или ретроградной (через коллатерали или имплантат коронарного шунта). На уровень антероградного коронарного потока влияют как тяжесть и сложность стеноза, так и состояние микроциркуляции. В исследовании TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) были установлены критерии определения степени антероградной коронарной ре-перфузии у больных ОИМ.

Выявлено, что полное восстановление антероградной перфузии согласно TIMI 3 ассоциируется с наиболее низким уровнем смертности. Подсчет сегментов и определение степени миокардиальной пер фузии по TIMI позволяют проводить в дальнейшем количественную оценку антероградного потока и дистальной микроваскулярной перфузии.

Степени тромболизиса при инфаркте миокарда

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

Оглавление темы "Коронарная ангиография":
  1. Коронарный шунт желудочно-сальниковой артерии (ЖСА) в норме при коронароангиографии
  2. Выбор проекции коронарной ангиографии
  3. Врожденные аномалии коронарных артерий и риск ангиографии
  4. Последствия аномального начала коронарных артерий от легочной артерии
  5. Последствия аномального начала коронарных артерий от противоположного аортального синуса
  6. Последствия фистулы коронарной артерии (КА)
  7. Последствия врожденного стеноза и атрезии коронарной артерии (КА)
  8. Последствия миокардиальных перемычек коронарной артерии (КА)
  9. Cпазм коронарной артерии (КА) при ангиографии и ее последствия
  10. Сложные случаи при коронарной ангиографии и тактика при них
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.