С момента первого сообщения об успешном лизисе сгустка в коронарной артерии (КА) животного до широкого внедрения в практику фибринолитических препаратов прошло много лет.

Использование фибринолитической терапии (ФЛТ) в качестве стандартной терапии стало возможным после публикации в 1986 г. данных исследования GISSI, включившего более 11 тыс. пациентов, результаты которого показали убедительное снижение смертности в группе лечения стрептокиназой в первые 6 час от начала симптомов.

Сегодня очевидно, что с помощью фибринолиза возможна реканализация тромботической окклюзии у пациентов с ИМ↑ST. Восстановление коронарного кровотока уменьшает размер поражения при ИМ, улучшает функцию миокарда, а также показатели краткосрочной и долгосрочной выживаемости. Наибольшее снижение смертности в течение 10-летнего периода наблюдения больных в исследовании GISSI было отмечено до выписки их из стационара, но никаких различий в выживаемости пациентов в группе фибринолиза и в контрольной группе после выписки из стационара отмечено не было. Основные различия в выживаемости наблюдались среди пациентов, получавших лечение в первые часы начала заболевания.

а) Внутрикоронарный фибринолиз. В современной практике в связи с широким применением инструментальных методов лечения использование внутрикоронарного фибринолиза занимает незначительное место.

б) Внутривенный фибринолиз. Классификация кровотока по TIMI. С целью обеспечения стандартизации различных схем терапии большинство исследователей описывают кровоток в инфаркт-связанной коронарной артерии (КА) согласно градации по шкале TIM I (Thrombolysis In Myocardial Infarction): степень 0 — полная окклюзия инфаркт-связанной коронарной артерии (КА); степень 1 — наличие некоторого проникновения контрастного вещества за пределы обструкции коронарной артерии (КА) в отсутствие перфузии дистального коронарного русла; степень 2 — перфузия всего инфаркт-связанного сосуда в дистальном русле на фоне задержки кровотока по сравнению со здоровой коронарной артерии (КА); степень 3 — полная перфузия инфаркт-связанной коронарной артерии (КА) с нормальным кровотоком.

Оценивая результаты ангиографических исследований при назначении фибринолитических препаратов, необходимо помнить, что использовать термин «реканализация» в случае восстановления кровотока можно только в исследованиях, в которых при выполнении коронарной артериографии до начала терапии была подтверждена окклюзия инфаркт-связанного сосуда. Если до начала терапии о состоянии сосуда ничего не известно, возможна оценка только скорости проходимости сосуда во время его контрастирования. Однако это не отражает процесс изменения состояния кровотока в инфаркт-связанном сосуде, для которого, как это было показано при выполнении ангиографии и постоянном мониторировании сегмента ST, характерны циклы восстановления кровотока и реокклюзии. Вопросы изменчивости проходимости инфаркт-связанной коронарной артерии (КА) остаются открытыми.

Несмотря на это, в большинстве ангиографических исследований различных методов реперфузии у пациентов с ИМ↑ST для оценки кровотока используют подсчет баллов по шкале TIMI через 90 или 60 мин (предпочтительнее) от начала фибринолитической терапии (ФЛТ). 3 балла по шкале TIMI (TIMI-3) значительно превышают 2 балла в отношении уменьшения размера поражения при ИМ, а также улучшения показателей смертности. Таким образом, оценивая кровоток в эпикардиальной инфаркт-связанной КА, кровоток TIMI-3 можно рассматривать как целевое значение.

в) Число кадров TIMI. Для того чтобы обеспечить более точное количественное выражение скорости коронарного кровотока в инфаркт-связанной КА, а также с целью оценки различий в размере и длине сосудов (например, ЛПНА в сравнении с ПКА) и вариабельности результатов разных исследователей Gibson С.М. и соавт. разработали метод числа кадров TIMI — простой способ подсчета числа ангиографических снимков, сделанных в течение всего времени распространения контрастного вещества до дистального ложа интересующего сосуда.

Этот объективный количественный показатель коронарного кровотока является независимым предиктором госпитальной смертности у пациентов с ИМ↑ST, а также помогает дифференцировать пациентов с кровотоком TIMI-3 в группы высокого и низкого риска. Используя число кадров TIMI, Gibson С.М. и соавт. определили, что предикторами задержки восстановления коронарного кровотока после проведения фибрилинолитической терапии (ФЛТ) являются следующие показатели: высокий процент стеноза; уменьшенный диаметр просвета артерии; большой участок инфаркт-связанной КА, расположенный дистальнее стеноза; наличие отсроченного восстановления проходимости сосуда при локализации инфаркт-связанной КА в бассейне левой коронарной артерии; наличие пульсирующего кровотока (т.е. обратимого потока в фазу систолы) или внутрисосудистого тромба. Число кадров TIMI можно также использовать для количественного выражения коронарного кровотока по следующей формуле (на основании данных, полученных при допплерографическом измерении кровотока, скорость нормального кровотока равна 1,7 см³/сек, что пропорционально 21 кадру): 21 ч/(число кадров TIMI) х 1,7.

Коронарная перфузия, выраженная количественно, соотносится с показателями смертности среди пациентов после фибринолиза или первичного ЧКВ.

г) Перфузия миокарда. Несмотря на выраженный интерес к разработке мето-дов реперфузии для нормализации кровотока в эпикардиальной инфаркт-связанной КА, настоящей целью реперфузии при ИМ↑ST служит улучшение перфузии миокарда в зоне ИМ. Очевидно, что невозможно добиться адекватного улучшения перфузии миокарда без восстановления кровотока в окклюзированной инфаркт-связанной КА.

Тем не менее у пациентов с кровотоком TIMI-3 достижение адекватной перфузии миокарда невозможно, особенно если присутствует значительная задержка во времени от начала симптомов до восстановления эпикардиального кровотока. Двумя основными препятствиями к восстановлению миокардиальной перфузии являются повреждение капиллярного русла и реперфузионное повреждение. В результате отрыва тромбоцитарных микроэмболов и образования тромбов развивается обструкция дистальных капиллярных сосудов в низлежагцем ложе инфаркт-связанной КА. Микроэмболы, образованные в результате агрегации тромбоцитов, могут быть разрушены путем фибринолиза через взаимодействие со сгусток-связанным тромбином, очень сильным агонистом тромбоцитов.

В связи с высвобождением различных веществ из активированных тромбоцитов может произойти спазм в МЦР. В результате реперфузионных повреждений развивается клеточный отек, образуются свободные радикалы и происходит перенасыщение кальцием. Кроме того, активация цитокинов приводит к накоплению нейтрофилов и медиаторов воспаления, что вносит свой вклад в повреждение ткани.

Для оценки перфузии миокарда используют несколько методов. Регрессия сегмента ST при регистрации ЭКГ является сильным предиктором исхода у пациентов с ИМ↑ST, но обладает большей прогностической значимостью при наличии окклюзированной инфаркт-связанной КА по сравнению с проходимым сосудом. Отсутствие восстановления сегмента ST после проведения успешного первичного ЧКВ позволяет выявить пациентов с высоким риском развития дисфункции ЛЖ и летального исхода, в основном из-за повреждений МЦР в зоне ИМ. Таким образом, регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях является методом определения биологической целостности КМЦ в зоне ИМ и может отражать неадекватность перфузии миокарда даже при наличии кровотока TIMI-3.

Оценка изменения сегмента ST в комбинации с выявлением биомаркеров (Тр, натрийуретического пептида) позволяет определить прогноз у пациентов на ранних сроках ИМ↑ST. В связи с динамической природой коронарной окклюзии считается, что непрерывное мониторирование сегмента ST — более информативный метод, чем статическая регистрация ЭКГ в 12 отведениях, однако в связи с ограниченной доступностью непрерывного мониторирования сегмента ST в практической медицине метод не получил широкого распространения. Выявление признаков дефекта перфузии миокарда при ЭхоКГ с контрастированием коррелирует с наличием сегментарного нарушения сократимости и снижением жизнеспособности миокарда при выполнении стресс-ЭхоКГ. На практике проведение ЭхоКГ ограничено необходимостью интракоронарного введения контрастного вещества, но появление новых контрастных веществ для ЭхоКГ, вводимых в/в, делает данный метод оптимальным. Исследования с применением допплерографии, МРТ, а также радионуклидной визуализации посредством ПЭТ могут выявить нарушение перфузии миокарда.

Gibson С.М. и соавт. разработали ангиографический метод оценки степени перфузии миокарда по шкале TIMI. Нарушения при увеличении перфузии КА, выявленные с помощью этого метода, коррелируют с риском смерти даже после поправки на наличие кровотока TIMI-3 или нормальное число кадров TIMI.

- Читать "Влияние тромболизиса на смертность при инфаркте миокарда"

1. Ограничение размера поражения при инфаркте миокарда
2. Принципы реперфузионной терапии инфаркта миокарда
3. Реперфузионные повреждения миокарда и их профилактика
4. Реперфузионные аритмии при инфаркте миокарда
5. Позднее восстановление проходимости инфаркт-связанной коронарной артерии
6. Коронарный тромболизис (фибринолизис). Классификация кровотока по TIMI
7. Влияние тромболизиса на смертность при инфаркте миокарда
8. Сравнение препаратов для тромболизиса при инфаркте миокарда
9. Влияние реперфузии миокарда на функцию левого желудочка
10. Осложнения тромболизиса (фибринолитической терапии)