В руководстве рекомендуется, чтобы пациенты с ОКС и продолжающимся дискомфортом в груди или нестабильной гемодинамикой либо с обоими признаками были госпитализированы в течение по меньшей мере 24 час в отделение ОКБ, в котором обеспечиваются непрерывный мониторинг пациента, быстрая реанимация и дефибрилляция в случае необходимости. Пациентов без продолжающегося дискомфорта или гемодинамической нестабильности можно госпитализировать в отделение интенсивного наблюдения.

Ведение больного с высоким риском ОКС следует начать с назначения аспирина, β-АБ, антитромботической терапии и ингибиторов ГП IIb/IIIa, если нет противопоказаний. Клиницистам следует выбрать между ранней инвазивной стратегией, в том числе ангиографией и реваскуляризацией, если необходимо, и ранней консервативной стратегией, при которой состояние пациентов стабилизируют с помощью лекарственной терапии, а ангиографию выполняют при рецидивах симптомов, ишемии, СН или тяжелых нарушениях ритма.

У пациентов, получающих терапию в соответствии с ранней консервативной стратегией, необходимо оценить функцию ЛЖ и провести стресс-тест, а также выполнить ангиографию, если ФВ < 40% или если установлен промежуточный либо высокий риск по результатам нагрузочного теста.

Пациентам, госпитализированным с ОКС, показан постельный режим с мониторированием ЭКГ. Дополнительную оксигенотерапию не рекомендуется использовать рутинно в связи с отсутствием доказательств в пользу этой стратегии, но ее следует применять, когда у пациента отмечается цианоз или дыхательная недостаточность.

Лекарственная терапия должна включать нитраты, а в отсутствие противопоказаний и β-АБ. Если есть противопоказания к β-АБ, больных с рецидивирующей ишемией можно лечить недигидропиридиновыми антагонистами кальция (например, верапамилом или дилтиаземом). Морфина сульфат следует использовать, если состояние пациента не контролируется нитратами либо у него застой в легких, тяжелое возбуждение или и то и другое. ИАПФ следует назначать, если АГ сохраняется, несмотря на антиишемическую терапию, или если у пациента диагностирована систолическая дисфункция ЛЖ или СД.

Использование дигидропиридиновых антагонистов кальция немедленного высвобождения без β-АБ считается недопустимым (класс III).

Рекомендации по антитромботической терапии были значительно пересмотрены в обновленном руководстве 2002 г. с целью отразить результаты более поздних исследований, что привело к расширению роли клопидогрела и более комплексной тактике применения ингибиторов ГП IIb/IIIa. Аспирин рекомендован для начальной терапии, но в руководстве 2002 г. появились показания (класс I) по применению клопидогрела у пациентов, которым противопоказан аспирин, у больных, которым не планируют раннее интервенционное вмешательство, и у тех, кому планируют ЧКВ.

Клопидогрел следует отменять за 5-7 сут до коронарного шунтирования (КШ). В руководстве также рекомендуют НМГ или НФГ в дополнение к антитромбоцитарной терапии.

В руководстве 2002 г. ингибиторы ГП IIb/IIIa рассматривают безусловно показанными (класс I), если ЧКВ планируют пациентам, получающим аспирин и гепарин. Если эти пациенты уже получают гепарин, аспирин и клопидогрел, АСС/АНА считают доказательства менее убедительными, но в целом по-прежнему поддерживают добавление ингибитора ГП IIb/IIIa (класс IIа).

Эти препараты также получили определенную поддержку при использовании у пациентов с повышенным риском ОКС, даже если инвазивная стратегия не запланирована (класс IIа), но считается, что доказательства в целом неблагоприятны для назначения ингибитора ГП IIb/IIIa пациентам без продолжающейся ишемии или других состояний высокого риска. Применение абциксимаба у пациентов, которым не планируют ЧКВ, считается нецелесообразным.

Поздняя стратификация риска и лечение нестабильной стенокардии

Руководство АСС/АНА поддерживает проведение ранних стресс-тестов у пациентов низкого риска, у больных промежуточного риска стресс-тест можно выполнить после купирования ишемии и СН в течение как минимум 2-3 сут. Первым из неинвазивных тестов должна быть нагрузочная ЭКГ; методы визуализации и фармакологические стресс-тесты следует использовать для тех пациентов, у которых при выполнении стресс-ЭКГ можно ожидать высокую вероятность неадекватности результатов.

Данные неинвазивных тестов можно использовать для стратификации пациентов на группы высокого, промежуточного и низкого риска. В руководстве одобряется применение ангиографии без неинвазивной стратификации риска у пациентов, у которых состояние не удалось стабилизировать интенсивной лекарственной терапией.

В руководстве рекомендуется ранняя инвазивная стратегия для больных с ОКС и высоким риском по клиническим данным или по результатам неинвазивных тестов. При отсутствии такого высокого риска рассматривают либо раннюю консервативную, либо раннюю инвазивную стратегию, что является обоснованным решением. В руководстве также поддерживается ранняя инвазивная стратегия у пациентов с повторными эпизодами, вызывающими подозрение на ОКС, без четких признаков ишемии.

Для больных, которые нуждаются в коронарной реваскуляризации, принципы выбора между КШ и ЧКВ аналогичны тем, которые применяют у пациентов с хронической стабильной стенокардией. КШ предпочтительнее ЧКВ в случаях значительного поражения ЛГКА, многососудистого поражения и снижения ФВ ЛЖ или СД. КШ и ЧКВ считают в равной степени подходящими для пациентов с одно- или двухсосудистым поражением без вовлечения проксимальных отделов ЛПНА, но с большими участками пораженного миокарда.

В руководстве поддерживается реваскуляризация с помощью КШ или ЧКВ при изолированном проксимальном поражении ЛПНА (класс IIа), но реваскуляризация не рекомендуется пациентам без проксимального поражения ЛПНА или с незначительной ишемией, установленной в результате неинвазивного тестирования.

Особые группы пациентов с нестабильной стенокардией

В руководстве указано, что женщин с ОКС следует лечить согласно тем же принципам, что и мужчин, используя те же показания для проведения неинвазивных тестов и терапии. Для пожилых пациентов рекомендуется, чтобы врачи полностью оценивали здоровье, сопутствующую патологию, когнитивный статус и вероятную продолжительность жизни, поскольку предполагается относительно «агрессивное» лечение.

Что касается пациентов с СД, КШ с использованием внутренней маммарной артерии, в отличие от ЧКВ, рекомендовано пациентам с СД с многососудистым поражением, которые нуждаются в реваскуляризации; в противном случае, решение по терапии должно быть аналогично решению для пациентов без СД. Отмечается, что использование стентов, особенно в сочетании с абциксимабом, может обеспечить более благоприятные результаты у больных СД, но нужно получить дополнительные данные, чтобы можно было рекомендовать этот подход.

Пациентам с ОКС, которые ранее перенесли КШ, рекомендован более низкий порог для ангиографии из-за множества потенциальных причин ишемии. В руководстве поддерживается использование методов визуализации при стресс-тестах для пациентов, которым ранее было выполнено КШ (класс IIа).

Антагонисты кальция и нитраты рекомендуются пациентам с болью в груди, развившейся после использования кокаина, и пациентам с клинически выраженными синдромами, сопровождающимися коронарным спазмом. Среди пациентов, которые использовали кокаин, коронарная ангиография рекомендуется только при сохранении подъема сегмента ST после лекарственной терапии.

- Читать "Рекомендации ACC/AHA по выписке из больницы и наблюдению пациентов с нестабильной стенокардией (НС)"

1. Рекомендации ACC/AHA по стратификации риска нестабильной стенокардии (НС)
2. Рекомендации ACC/AHA по стационарному лечению нестабильной стенокардии (НС)
3. Рекомендации ACC/AHA по выписке из больницы и наблюдению пациентов с нестабильной стенокардией (НС)
4. Значение хронической коронарной болезни сердца (КБС)
5. Симптомы и клиника стабильной стенокардии
6. Классификация стабильной стенокардии
7. Механизмы развития стабильной стенокардии
8. Дифференциальная диагностика причин боли в груди
9. Физикальный осмотр пациента при стабильной стенокардии
10. Биохимический анализ крови при стабильной стенокардии