а) Боль в груди при нарушении функции пищевода. Часто встречающимися нарушениями, имитирующими стенокардию или сочетающимися с ней, являются гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушения моторики пищевода, в т.ч. диффузный спазм и перемежающиеся эзофагоспазмы, для которых характерны высокоамплитудная перистальтика и выраженная ахалазия кардии.

Дифференциальная диагностика стенокардии с болью в пищеводе осложняется тем, что нитроглицерин эффективен в обоих случаях. Однако эзофагеальная боль часто проходит при приеме молока, антацидов, пищи и, иногда, теплого питья.

б) Боль в груди при нарушении моторики пищевода. У больных с болью в груди неясного генеза нередко присутствуют нарушения моторики пищевода, что нуждается в более точном подтверждении или исключении. В большинстве случаев при этом отмечается также дисфагия. И КБС, и патология пищевода широко распространены в клинической практике и могут сочетаться.

Диагностика заболеваний пищевода необходима, если организм больного КБС плохо реагирует на антиангинальную терапию и отсутствуют документальные подтверждения тяжелой ишемии или упорно сохраняется клиническая симптоматика, несмотря на адекватную коронарную реваскуляризацию.

в) Боль в груди при желчной колике. Хотя ишемия миокарда часто сочетается с висцеральной симптоматикой (особенно при нижнем ОИМ), холецистит или связанные с ним гепатобиллиарные расстройства, в свою очередь, могут вызывать симптомы, похожие на ишемию, что всегда нужно принимать во внимание при атипичном ощущении дискомфорта в груди, особенно у больных СД.

Боль носит постоянный характер, обычно длится 2-4 час и ослабевает спонтанно; между приступами симптоматика отсутствует. В верхней части живота боль наиболее интенсивна, но также может ощущаться в эпигастральной и прекордиальной областях. Боль часто иррадиирует в лопатку, иногда по реберному краю в область спины, изредка может ощущаться в плече и симулировать раздражение диафрагмы.

г) Реберно-грудной синдром как причина боли в груди. В 1921 г. Tietze первым описал синдром локальной боли и чувствительности при пальпации, обычно ограниченных передней поверхностью груди, сочетающийся с опухолевидным разрастанием реберного хряща. При этом возникает боль, похожая на стенокардическую.

Полный синдром Tietze (т.е. боль, связанная с опухолевидным образованием в области реберно-грудинного сочленения) встречается редко, тогда как болезненный реберный хондрит данной локализации (без опухоли) распространен относительно чаще. Боль при пальпации этих соединений — полезный клинический симптом. Определение локальной болезненности грудной клетки путем надавливания должно быть рутинной процедурой при подозрении на стенокардию. Важно, что реберный хондрит обычно четко локализован.

Пальпация грудной клетки у больных с различными скелетно-мышечными заболеваниями часто вызывает воспроизводимые болевые ощущения, однако необходимо помнить, что такая симптоматика может сочетаться с клинически выраженной КБС.

д) Другие скелетно-мышечные расстройства как причина боли в груди. Симптомы шейного радикулита имеют сходство со стенокардией; в таких случаях боль носит постоянный характер, иногда сочетается со снижением чувствительности. Болевое ощущение может быть связано с движениями шеи и плечевого пояса. Иногда причиной таких болей являются добавочные шейные ребра, сдавливающие плечевое сплетение, а также тендини ты и бурситы в области левого плеча. При артрите плечевого сустава и кальцинозе сухожилий физикальный осмотр позволяет выявить болезненность, связанную с движениями.

е) Другие причины ангиозной боли. ОИМ обычно сочетается с длительной (> 30 мин) интенсивной болью в покое, которая может иметь сходство с болью при стабильной стенокардии, но отличается от нее продолжительностью и интенсивностью. Боли сопутствуют характерные изменения на ЭКГ и высвобождение сердечных маркеров. НС — тяжелая форма стенокардии; для нее характерны усиливающийся характер боли и/или возникновение ее в покое. Классический симптом расслоения аорты — интенсивная, часто резкая боль с иррадиацией в спину.

Тяжелая легочная гипертензия также может сочетаться с появлением боли ангинозного характера при нагрузке, что на самом деле может быть связано с развитием ишемии ПЖ. К другим клиническим симптомам от носятся одышка при нагрузке, головокружение, синкопальные состояния. При физикальном обследовании выявляют парастернальный сердечный толчок (громкий легочный компонент второго тона, определяемый также при пальпации), признаки гипертрофии ПЖ на ЭКГ, которые обычно легко распознать.

Основным симптомом эмболии легочной артерии является одышка, но также возможен болевой компонент. Боль плеврального происхождения позволяет заподозрить инфаркт легкого. Характерным признаком, позволяющим исключить стенокардию, являются усиление боли при вдохе и, в ряде случаев, шум трения перикарда.

Боль при остром перикардите иногда трудно отличить от боли при стенокардии. Перикардит чаще возникает в более молодом возрасте, а дифференциальную диагностику проводят на основе комбинации таких симптомов, как отсутствие эффекта от нитроглицерина и продолжение боли после его приема, усиление боли при движении, глубоком дыхании и в положении лежа, наличие шума трения перикарда и изменений на ЭКГ.

- Читать "Физикальный осмотр пациента при стабильной стенокардии"

1. Рекомендации ACC/AHA по стратификации риска нестабильной стенокардии (НС)
2. Рекомендации ACC/AHA по стационарному лечению нестабильной стенокардии (НС)
3. Рекомендации ACC/AHA по выписке из больницы и наблюдению пациентов с нестабильной стенокардией (НС)
4. Значение хронической коронарной болезни сердца (КБС)
5. Симптомы и клиника стабильной стенокардии
6. Классификация стабильной стенокардии
7. Механизмы развития стабильной стенокардии
8. Дифференциальная диагностика причин боли в груди
9. Физикальный осмотр пациента при стабильной стенокардии
10. Биохимический анализ крови при стабильной стенокардии