Эффективность стволовых клеток и клеточной мобилизации в лечении ХСН

У пациентов с хронической ИБС и с ИМ в анамнезе результаты первых попыток восстановления миокарда с помощью клеточной терапии были неоднозначными, а количество таких пациентов было меньше по сравнению с теми, кто участвовал в исследованиях по лечению ОИМ. Первые исследования по клеточной терапии использовали Кп скелетных миоцитов, которые вводили непосредственно в зону рубца ЛЖ во время операции по шунтированию КА на открытом сердце.

Глобальная и регионарная функции ЛЖ после этого улучшалась значительно и устойчиво. Однако сочетание клеточной терапии с реваскуляризацией миокарда не позволяло оценить истинный эффект этих вмешательств.

Действительно, у тех пациентов, которым реваскуляризацию одновременно не проводили, транскатетерная инъекция миобластов в уже сформировавшийся рубец (давностью 5-6 лет) приводила к уменьшению симптомов СН без каких-либо объективных признаков увеличения глобальной функции ЛЖ. Многочисленные предварительные эксперименты на животных не показали увеличения аритмий, но энтузиазм использования миобластов для введения в рубцовую ткань уменьшился после развития эпизодов жизнеугрожающих аритмий у пролеченных пациентов.

Эти аритмии можно связать с отсутствием электрической совместимости скелетных миоцитов с КМЦ, но, возможно, существует популяция клеток, представляющая собой гибриды, образованные слиянием с прилежащими КМЦ, которые генерируют немного отличающиеся кальциевые градиенты. В настоящее время для введения скелетных миобластов необходима обязательная имплантации ИКД.

Клетки предшественники (Кп), выделенные из костного мозга (КМ), использовали в нескольких небольших нерандомизированных исследованиях по лечению ишемической хронической СН путем различных вариантов доставки клеток. В 3 исследованиях применяли электромеханическое картирование эндокардиальной поверхности ЛЖ для определения точных мест введения клеток в зоны гибернирующего миокарда.

Каждое из этих исследований показало значительное улучшение работоспособности сердца и увеличение глобальной ФВ ЛЖ, связанное с уменьшением КСО. Это функциональное улучшение может быть вторичным вследствие улучшения кровоснабжения гибернирующих КМЦ, однако гибернирующий миокард потенциально может обеспечить благоприятные условия для выживания/приживления инъецированных клеток по сравнению с рубцовой тканью.

Стволовые клетки при инфаркте миокарда
Принципиальные результаты исследования REPAIR-AMI.
Взаимосвязь между исходной фракцией выброса левого желудочка и абсолютным ее изменением (А) и между временем интракоронарной инфузии костномозговых клеток-предшественников (КМКп) или плацебо после реперфузионной терапии и абсолютным изменением фракции выброса левого желудочка (Б).
На (А) значение Р для взаимосвязи определено методом дисперсионного анализа. На обоих графиках верхние и нижние границы каждого столбика диаграммы отражают 25-й и 75-й персентили, «усы» — 10-й и 90-й персентили, сплошная горизонтальная линия — медиану, пунктирная линия — среднее значение.
Все результаты, выходящие за пределы, представлены отдельными точками. На (Б) значение Р для взаимосвязи вычислялось с использованием общей линейной модели. Сплошная линия на (Б) — график регрессии для группы КМКп, а точечная линия — график регрессии для группы плацебо. ЛЖ — левый желудочек; ФВ — фракция выброса

В других исследованиях использовали хирургический подход для доставки клеток, выделенных из КМ, во время операций по АКШ; в них также было отмечено увеличение ФВ ЛЖ. В этих пилотных исследованиях эффекты АКШ и использования МККМ невозможно было размежевать, но новые работы показали более интенсивные изменения у пациентов при одновременном использовании АКШ и клеточной терапии по сравнению с проведением этих видов лечения по отдельности.

Недавно были получены обнадеживающие предварительные данные результаты контролируемого исследования по безопасности этих вмешательств у пациентов с нормальной ФВ ЛЖ, но сохраняющейся стенокардией, рефрактерной к процедурам реваскуляризации (Losordo D., личное сообщение). В этом исследовании полученные из крови клетки CD34+ были отобраны после мобилизации Г-КСФ и введены непосредственно в гипоперфузируемые зоны ЛЖ после катетерного электромеханического картирования.

Три работы были посвящены возможностям использования интракоронарной доставки МККМ через баллонный катетер. В исследовании IACT оценивали возможность инфузии МККМ пациентам с хронической СН; было продемонстрировано значительное увеличение ФВ (+15%) у пациентов с излеченным ИМ (> 3 мес назад). Меньшее, но все же значительное улучшение наблюдалось в рандомизированных контролируемых исследованиях Erbs S. и соавт. и TOPCARE-CHF.

Erbs S. и соавт. проводили инфузию мобилизованных с помощью Г-КСФ и ex vivo культивированных эндотелиальных Кп в реканализованные КА. У пациентов после клеточной терапии резерв коронарного кровотока в ответ на введение аденозина и глобальная ФВ повышались в отличие от тех, кому проводили только реканализацию. Меньшие, но выраженные изменения наблюдались в исследовании TOPCARE-CHF. Это исследование было первым, в котором сопоставлялся эффект применения двух различных клеточных типов у пациентов с давним ИМ.

В этой когорте пациентов мононуклеарные клетки костного мозга (МККМ) проявили себя значительно лучше, чем циркулирующие Кп. Такие данные контрастировали с результатами исследования TOPCARE-AMI, в котором МККМ и ЭКп продемонстрировали при ИМ одинаковую эффективность. Причина таких различий не до конца ясна. Можно предположить, что количество и функция циркулирующих Кп подвергаются дальнейшему изменению у пациентов с СН и что необходим дополнительный этап по мобилизации для получения достаточно большого количества функционально активных клеток (Erbs S. и соавт.).

Другое объяснение может быть связано с меньшим числом применявшихся ЭКп (22 х 106 МККМ vs 205 х 106 МККМ) и/или со снижением их способности к приживлению в условиях хронической ишемии, что уменьшает эффективность применения ЭКп.

Ранее шли дискуссии, что разные типы клеток могут активировать различные механизмы, которые в той или иной степени способны изменять их эффективность при острой либо хронической ишемической СН. Мобилизация Кп с помощью Г-КСФ без проведения интракоронарной реинфузии не вызывает заметного улучшения функции ЛЖ, а в двух исследованиях подобная мобилизация ассоциировалась с побочными коронарными эффектами.

Гранулоцитарный колониестимулярующий фактор при инфаркте миокарда
Г-КСФ — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор;
ДКМП — дилатационная кардиомиопатия; ИМ — инфаркт миокарда;
ИССМ — изолированная сердечнососудистая мальформация;
ОИМ — острый инфаркт миокарда; ранд. — рандомизированное;
ЦКп — циркулирующие клетки-предшественники.

- Читать "Перспективы применения стволовых клеток и клеточной терапии болезней сердца"

Оглавление темы "Лечение сердечной недостаточности":
  1. Эффективность стволовых клеток в лечении инфаркта миокарда
  2. Эффективность клеточной мобилизации в лечении инфаркта миокарда
  3. Эффективность стволовых клеток и клеточной мобилизации в лечении ХСН
  4. Перспективы применения стволовых клеток и клеточной терапии болезней сердца
  5. Генная терапия болезней сердца и сердечной недостаточности
  6. Фармакогенетика терапии сердечной недостаточности
  7. Мильдоний и другие метаболические средства в лечении сердечной недостаточности
  8. Иммуномодуляторы в лечении сердечной недостаточности - эффективность статинов
  9. История паллиативной помощи больным с неизлечимыми заболеваниями
  10. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в США

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.