Методы выявления атеросклеротической бляшки и их значение в скрининге сердечно-сосудистых заболеваний

Около 40% взрослого населения США относят к категории умеренного риска, при этом, несмотря на наличие одного или нескольких традиционных факторов риска (ФР), их не рассматривают как лиц, нуждающихся в интенсивных мерах коррекции этих факторов. В ближайшем будущем наиболее ценным инструментом, способным улучшить стратификацию факторов риска (ФР) среди таких людей, станет биомаркер воспаления высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ), который будет дополнением при прогнозировании суммарного риска.

Как обсуждалось ранее, получены строгие доказательства, что высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ) несет дополнительную прогностическую информацию при любом уровне ХС ЛНП согласно Фремингемской шкале риска и при МС. Иными словами, определение уровня вчСРБ наряду со стандартным липидным скринингом в скором будущем, вероятно, станет обычной практикой. В свою очередь, патофизиологические механизмы, вытекающие из воспалительной гипотезы атеро-тромбоза, должны стать основой для разработки новых подходов первичной профилактики, а также лечения острой ишемии.

Помимо использования маркеров воспаления, в частности высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ), стратегия диагностики заболеваний сосудов может включать и ряд других действий. Один из подходов предполагает воздерживаться от определения факторов риска (ФР), а идентифицировать заболевание на доклиническом уровне путем неинвазивного определения атеросклеротической бляшки (АБ).

При таком подходе заболевание можно только выявить на раннем этапе, но его никогда не удастся предотвратить. Однако в связи с тем, что многие лекарственные препараты способны замедлять клиническую симптоматику заболевания при уже имеющихся поражениях, такой подход заслуживает рассмотрения.

В данный момент результаты целого ряда исследований свидетельствуют о том, что кальцификация коронарной артерии (КА), обнаруженная с помощью компьютерной томографии (КТ), позволяет диагностировать атеросклероз на доклинической стадии. Однако остаются серьезные противоречия относительно того, насколько этот подход хорош с точки зрения отношения стоимость-эффективность и насколько приемлем уровень ложноположительных результатов.

Включение в эти исследования может оказаться предвзятым из-за способа отбора пациентов или их самостоятельного выбора. Трудность использования кальцификации коронарной артерии (КА) как суррогатного маркера клинического состояния состоит в том, что визуализация с помощью КТ позволяет определять АБ, менее склонные к разрыву, и не определять некальцифицированные, имеющие тонкую покрышку АБ, которые, собственно, и становятся причиной большинства клинических собы тий.

Таким образом, хотя оценка кальция в коронарной артерии (КА) и является неинвазивным способом определения выраженности атеросклероза, больных с низким уровнем этого показателя нельзя исключить из списка пациентов низкого риска. Более того, клинические признаки кальцификации КА не изучены как следует, поэтому этот показатель може т не отражать склонность АБ к разрыву. Сложность проблемы продемонстрирована в исследованиях, показавших, что повышение уровня вчСРБ примерно соответствует удвоению риска разрыва АБ при любом уровне кальциноза в КА.

Примеры кальцификации коронарных артерий:
(А) Кальцификация левой передней нисходящей коронарной артерии (большая стрелка) и левой огибающей коронарной артерии (маленькая стрелка).
(Б) Кальцификация правой коронарной артерии (стрелка).

б) Обнаружение кальция в коронарных артериях. Механическую КТ без синхронизации с ЭКГ для обнаружения кальция в КА не используют. ЭЛТ и спиральная КТ с синхронизацией с ЭКГ и субсекундной скоростью вращения дают одинаковый по точности результат обнаружения и количественного определения кальция в КА.

Защитники метода визуализации с помощью КТ отмечают, что чувствительность метода в отношении наличия ангиографически задокументированной ИБС сравнима с таковой для неинвазивных стресс-тестов (нагрузочных тестов), например перфузионной сцинтиграфии и эхокардиографии (ЭхоКГ) с добутамином, а специфичность визуализации с помощью КТ для данной патологии достаточно низкая.

Определенного внимания заслуживает проблема, возникшая в результате неправильного толкования положительной и отрицательной прогностической значимостиданных, полученных с помощью методов визуализации, в частности оценки кальциноза КА. Например, в одной из работ, выполненной с участием лиц без признаков заболевания на момент обследования, было показано, что в 41% случаев сосудистые события развивались у лиц с уровнем кальциноза коронарной артерии (КА) по шкале СACS < 100, а в 17% случаев осложнения возникли у людей при CACS = 0.

Следовательно, отсутствие кальция в коронарной артерии (КА) не свидетельствует об отсутствии риска развития коронарных событий. Более того, в том же исследовании было показано, что лица с высоким риском по Фремингемской шкале, но с низкой кальцификацией КА остаются в группе высокого риска.

По сравнению с биомаркерами, определяемыми в сыворотке крови, тесты, основанные на визуализации, значительно дороже, поэтому могут оказаться экономически неэффективными. По данным одного из исследований, ознакомление пациента с результатами оценки уровня кальция по специальной шкале не служит достаточной мотивацией к соблюдению мер по снижению риска.

В других случаях для исследования сосудов проводили полное сканирование тела человека. Это приводило к дальнейшим дорогим и необязательным обследованиям и взятию на биопсию случайно обнаруженных образований, что часто требовало повторения исследований при значительных дозах радиации. Даже если игнорировать стоимость этих ложноположительных результатов, стоимость года качественной жизни (quality-adjusted life-year cost, QALY) для скрининга с помощью КТ оказалась неприемлемо высокой. Существуют и другие способы неинвазивной оценки наличия и выраженности атеросклероза, начиная от хорошо документированных и недорогих (например, лодыжечно-плечевой индекс) и заканчивая теми, которые еще находятся в стадии исследования (например, термография и магнитно-резонансное сканирование).

Наиболее хорошо изученным неинвазивным методом является, вероятно, измерение ТКИМ в СА с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). В популяционных исследованиях доказано, что этот метод обладает высокой прогностической ценностью и требует минимальных дополнительных затрат, поскольку большинство медицинских учреждений уже имеет необходимое оборудование.

В настоящее время проводят исследование MESA (Multiethnic Study of Atherosclerosis), организованное National Heart, Lung and Blood Institute в США, в котором решается вопрос, станет ли какой-либо метод визуализации инструментом скрининга с точки зрения отношения стоимость-эффективность. В исследовании Rotterdam Heart Study, в котором одновременно оценивали несколько показателей степени выраженности атеросклероза, было выявлено, что с помощью лодыжечно-плечевого индекса можно получить такую же информацию, как при измерении ТКИМ в СА и рентгенографического подтверждения кальцификации брюшной аорты, однако его можно выполнить непосредственно у постели больного без дополнительных затрат.

- Читать "Наследственные причины атеросклероза и тромбоза. Генетика атеротромбоза"

Оглавление темы "Атеросклероз. Артериальная гипертензия.":

1. Липопротеин (а) как маркер сердечно-сосудистых заболеваний
2. Методы выявления атеросклеротической бляшки и их значение в скрининге сердечно-сосудистых заболеваний
3. Наследственные причины атеросклероза и тромбоза. Генетика атеротромбоза
4. Оценка суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний
5. Что такое артериальная гипертензия (АГ)? Определение
6. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) - эпидемиология
7. Факторы влияющие на изменения артериального давления (АД)
8. Три гемодинамических типа артериальной гипертензии (АГ)
9. Нейрогенная теория развития артериальной гипертензии (АГ)
10. Почечные механизмы развития артериальной гипертензии (АГ)