Взаимосвязь между минералкортикоидами, глюкокортикоидами и артериальной гипертензией, гипотензией

Среди всех эндокринных заболеваний изменение уровня минералокортикоидов (МК) в наибольшей степени влияет на АД из-за их способности уравновешивать водно-солевой обмен в организме. Несмотря на то, что все гормоны коры надпочечников (например, альдостерон, кортизол и половые гормоны) проявляют минералокортикоидную активность, альдостерон и кортизол обуславливают основную долю этих эффектов.

По этой причине некогда четкое различие между минералокортикоидом (например, альдостероном) и ГКС (например, кортизолом) сейчас находится на стадии обсуждений, и в этом параграфе мы будем рассматривать заболевания, влияющие на АД, связанные как с альдостероном, так и с кортизолом.

а) Минералокортикоиды и физиология артериального давления. Как конечный продукт ренин-ангиотензиновой системы, ренин, вырабатываемый юкстагломерулярными клетками почек в ответ на снижение перфузионного давления, натриевой нагрузки в дистальных канальцах или повышение β1-адренергического тонуса, является самым сильным стимулом для выработки альдостерона.

Затем ренин расщепляет ангиотензиноген, синтезируемый печенью, до ангиотензина I, который наконец превращается в ангиотензин II под действием ангиотензин-превращающего фермента, образующегося в легких. Действуя на рецептор ангиотензина II типа I в надпочечниках, этот пептид может активировать потенциал-зависимые каналы Са++ в клубочковой зоне, что приводит к транскрипции альдостерон-синтазы и, следовательно, к продукции альдостерона. Помимо активации ренин-ангиотензиновой системы, синтез альдостерона могут также стимулировать гиперкалиемия и АКТГ.

Говоря о ГКС, гипоталамо-гипофизарная система, в которой задействован как кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ), так и АКТГ, остается их основным физиологическим регулятором. Благодаря своей стероидной структуре альдостерон и ГК могут проникать в клетку, проходя через клеточную мембрану, и связываться со своими цитоплазматическими рецепторами, тем самым позволяя им перемещаться в ядро.

В то время как альдостерон связывается практически только с рецептором МК (МКР), ГК могут распознавать как МКР, так и рецептор ГКС, обладая сильной способностью к активации их превращения в неактивные формы (кортизон и 11-дегидрокортикостерон) посредством 11-β-гидроксистероиддегидрогеназы тип 2. Эффект МК на АД наступает относительно медленно, что в основном связано с геномной регуляцией минералокортикоидной активности посредством белков, которые контролируют работу Na+/K+аденозинтрифосфатазы, натриевого и почечного наружного медуллярного калиевого канала в дистальных канальцах нефрона.

Усиливая секрецию К+ и реабсорбции Na+ в почках, МК приводят к увеличению объема внеклеточной жидкости и перфузионного давления в почках, что посредством отрицательной обратной связи влияет на их синтез.

Помимо этих «классических» эффектов, за последние два десятилетия произошел значительный скачок в понимании негеномного влияния МК на сосудистую сеть и центральную нервную систему (ЦНС), которое лежит в основе более быстрого воздействия альдостерона на АД (Funder, 2006) (рис. ниже). Способность альдостерона вызывать эти ранние эффекты в основном связана с влиянием на систему вторичных посредников (например, инозитолтрифосфат) или с фосфорилированием киназ сигнальной трансдукции, таких как ERK1/2, посредством трансактивации нескольких рецепторных тирозинкиназ (рис. ниже).

Взаимосвязь между сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Признаками артериальной гипертензии являются повышение периферического сосудистого сопротивления и эндотелиальная дисфункция, тогда как сахарный диабет характеризуется инсулинорезистентностью и дисфункцией бета-клеток. Общим для этих двух заболеваний является наличие ожирения, которое часто бывает ассоциировано с обоими из них и выступает в качестве фактора риска. ЭК — эндотелиальная клетка; ФР — фактор роста; ГМК — гладкомышечная клетка

Действуя на сосуды, альдостерон может вызывать резкую вазоконстрикцию, влияя на эндотелиальные и гладкомышечные клетки, которые постоянно экспрессируют МКР; более того, хроническая стимуляция МК увеличивает АД за счет усиления оксидативного стресса, эндотелиальной дисфункции, воспаления, ремоделирования и жесткости сосудов. Напротив, точную физиологию МКР в ЦНС человека еще предстоит оценить, хотя некоторые выводы из клинических исследований, посвященных блокированию МКР (например, спиронолактоном) и активности симпатических нервов, по-видимому, поддерживают симпатомиметическую функцию, аналогичную той, что ранее была продемонстрирована у мышей с гипертонией.

б) Заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертензией. Синдромы артериальной гипертензии, относящиеся к нарушениям синтеза и секреции МК, можно разделить на связанные с избытком альдостерона и ГК [первичный гиперальдостеронизм (ПГА), синдром Кушинга (СК), ВДКН] или связанные с усилением минералокортикоидных эффектов (синдром Лиддла, синдром мнимого избытка МК и синдром Геллера).

1. Первичный гиперальдостеронизм. ПГА является наиболее частой выявляемой причиной вторичной артериальной гипертензии, его частота составляет 4% среди всех пациентов с гипертонией, до 10% в центрах, специализирующихся на лечении артериальной гипертензии (АГ), 5—13% пациентов с гипертонией с дебютом от 30 до 60 лет и 20% пациентов с резистентной гипертонией. Причиной почти 95% случаев первичного гиперальдостеронизма является либо альдостерон-продуцирующая аденома (АПА, синдром Конна) надпочечников, либо двусторонняя гиперплазия надпочечников (идиопатический гиперальдостеронизм).

Менее частыми причинами служат односторонняя гиперплазия надпочечников, односторонняя нодулярная гиперплазия коры надпочечников, карцинома надпочечников и семейный гиперальдостеронизм.

Хотя большинство случаев ПГА носят спорадический характер, в последнее время в ходе генетических исследований были получены важные данные о его этиопатогенезе, что стало возможным благодаря появлению новых технологий секвенирования следующего поколения (Zennaro и соавт., 2015). Действительно, повторяющиеся соматические мутации в генах, кодирующих ионные каналы и аденозинтрифосфатазы (а именно KCNJ5, CACNA1D, АТР1А1 и ATP2B3Y обнаруживаются более чем у половины пациентов с АПА.

Более того, примерно в 5% случаев ПГА выявлены герминативные мутации с менделевским наследованием, и такие случаи заболевания были названы семейным гиперальдостеронизмом типов I—III. Изменяя физиологические потоки ионов через клеточную мембрану, эти мутации приводят к ее хронической деполяризации, открытию потенциал-зависимых кальциевых каналов и активации кальциевой передачи сигналов, что приводит к постоянной продукции альдостерона (Zennaro и соавт., 2015). Высокий уровень циркулирующего альдостерона в результате его гиперпродукции надпочечниками, что характерно для ПГА, приводит к задержке воды и Na+, выведению К+ и Н+ и подавлению ренина.

По этим причинам классический ПГА проявляется резистентной гипертензией, отеками и гипокалиемическим метаболическим алкалозом, хотя это характерно не для всех случаев и проявления могут отличаться.

Кроме того, по сравнению с пациентами с эссенциальной гипертензией и аналогичным уровнем АД, при ПГА выявляется более высокая частота заболеваний почек и сердечно-сосудистых событий. В частности, альбуминурия и повышенное внутрипочечное сосудистое сопротивление с гломерулярной гиперфильтрацией являются отличительными почечными проявлениями ПГА, в то время как независимая от уровня АД гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, геморрагический инсульт, ишемическая болезнь мозга и сердца характеризуют поражение сердечно-сосудистой системы.

Скрининг на ПГА путем измерения соотношения альдостерон-ренин в настоящее время рекомендуется проводить при наличии резистентной гипертензии, гипертонии с инциденталомой надпочечников, гипертонии с ранним началом (до 40 лет), гипертонии с гипокалиемией, вызванной диуретиками, а также гипертонии с ранним началом или инсульте у пациентов с родственниками первой линии, страдающими ПГА. По размеру АПА можно разделить на микроаденому и макроаденому (диаметр меньше или больше 6 мм соответственно); удивительно, что эта чисто анатомическая классификация определяет отличия клинических проявлений заболевания.

В то время как макроаденомы обычно характеризуются гипертензией, гиперкалиемией, высокими уровнями альдостерон-ренинового соотношения (АРС) и рентгенологическими данными наличия образования надпочечника, микроаденомы и идиопатический гиперальдостеронизм демонстрируют меньшую тенденцию к гипокалиемии, более умеренное повышение концентрации альдостерона в плазме, что приводит к меньшему значению АРС и неопределенным данным компьютерной томографии надпочечников. Несмотря на это, у некоторых пациентов, страдающих идиопатическим гиперальдостеронизмом, рентгенологическое исследование может выявить двустороннюю макро- или микронодулярную гиперплазию коры надпочечников.

Более того, в отличие от АПА, при этом заболевании определяются более высокие уровни 18-гидроксикортизола и 18-оксокортизола, оно чаще встречается у мужчин и проявляется в сравнительно более зрелом возрасте. Семейный гиперальдостеронизм — редкое заболевание, хотя его точную распространенность еще предстоит установить. Семейный гиперальдостеронизм I типа (ГПГА) и II типа составляют менее 1 и 6% семейных типов ПГА соответственно, причем первый тип является наиболее частой моногенной причиной гипертонии.

Начало ГПГА связано с характерным кроссоверным событием, которое вызывает слияние АКТГ-чувствительного промотора 11β-гидроксилазы с альдостерон-синтазой. По этой причине альдостерон вырабатывается под контролем АКТГ, и его синтез обычно можно подавить введением экзогенных глюкокортикоидов. ГПГА обычно начинается в возрасте 13 лет с умеренной и тяжелой гипертензии, плохо поддающейся стандартной антигипертензивной терапии. Спонтанная гипокалиемия нечасто встречается у пациентов с ГПГА, но с особой осторожностью следует применять диуретики, приводящие к потере К+, так как их прием может спровоцировать это нарушение.

Глюкокортикоиды длительного действия остаются терапией первого выбора у этих пациентов, вызывая подавление эндогенной секреции АКТГ; в частности, дексаметазон, обладающий минимальной минералокортикоидной активностью, показал способность нормализовывать кровяное давление и уровень калия в сыворотке крови. Семейный гиперальдостеронизм типа II и III обусловлен мутациями гена KCNJ5 и также может лежать в основе образования АПА, манифестирующей с агрессивной гипертензии и гипокалиемии в раннем возрасте.

2. Синдром Иценко-Кушинга. Синдром Иценко-Кушинга (СИК) может развиваться как вследствие эндогенного, так и ятрогенного избытка ГКС; кроме того, эндогенная форма может быть разделена на АКТГ-зависимую или АКТГ-независимую, причем первая составляет большинство случаев (АКТГ-продуцирующая аденома гипофиза). Гипертензия является основным и довольно частым проявлением у пациентов с СИ К, ее симптомы могут различаться в зависимости от возраста и этиологии. В то время как примерно у 80% взрослых с СИК наблюдается гипертония разной степени тяжести, только у 47% детей, страдающих этим заболеванием, отмечается повышение артериального давления.

Более того, при гиперкортицизме вследствие АКТГ-эктопии (доброкачественные карциноидные опухоли легких, островковые опухоли поджелудочной железы и медуллярная карцинома щитовидной железы) гипертензия обнаруживается в 95% от общего числа случаев. У человека суточный ритм АД характеризуется феноменом «диппинга», который проявляется физиологическим снижением уровня АД в ночное время, частично связанным с одновременным снижением концентрации кортизола в сыворотке крови, поэтому у пациентов с гиперкортицизмом это явление отсутствует.

Как уже упоминалось выше, ГКС частично оказывают влияние на артериальное давление, действуя на МКР, имея 11-β-гидроксистероиддегидрогеназу тип 2 в качестве регулятора. Высокие уровни кортизола подавляют ферментативную способность 11-β-гидроксистероиддегидрогеназы тип 2 ГКС из-за насыщения субстратом и приводят к чрезмерной активации МКР с последующим увеличением внутрисосудистого объема, развитием гипертонии, гипокалиемии и метаболического алкалоза, как это наблюдается при ПГА (Mihailidou и соавт., 2009).

Более того, ГКС продемонстрировали способность активировать как центральные, так и периферические рецепторы ангиотензина II, тем самым усиливая действие ренин-ангиотензиновой системы на сосудистую систему. Наконец, ГКС могут непосредственно воздействовать на сосуды, ингибируя физиологические вазодилататоры (например, предсердный натрийуретический пептид и синтазу оксида азота) или же повышая чувствительность сосудов к вазопрессорам (например, эндотелину-1 и катехоламину). Из-за большого числа состояний, лежащих в основе гиперкортицизма, лечение гипертонии у этих пациентов в основном проходит одновременно со специфическим лечением основного заболевания.

В качестве лечения, при наличии возможности, предпочтительно хирургическое удаление избыточного источника кортизола/АКТГ, медикаментозное лечение используется у неоперабельных пациентов или в качестве временной терапии перед вмешательством. Несмотря на то, что классические препараты, снижающие уровень кортизола, такие как кетоконазол и мифепристон, могут контролировать артериальную гипертензию у пациентов с гиперкортицизмом, недавнее многоцентровое исследование показало, что ингибитор 11-β-гидроксистероиддегидрогеназы метирапон, уменьшая симптомы гиперкортицизма, одновременно может ухудшить контроль АД за счет повышения уровня ГКС с высокой минералокортикоидной активностью.

Недавно было проведено экспериментальное исследование другого ингибитора 11-β-гидроксистероиддегидрогеназы тип LCI699, в котором было продемонстрировано снижение среднего систолического и диастолического АД на 10—6 мм рт.ст. у пациентов с гиперкортицизмом. При лечении артериальной гипертензии таким пациентам также могут помочь ретиноевая кислота и аналог соматостатина пасиреотид. Наряду со специальными препаратами, снижающими уровень кортизола, пациентам с гиперкортицизмомом и нарушением АД также необходима обычная антигипертензивная терапия, чтобы частично снизить высокий сердечно-сосудистый риск.

3. Врожденная дисфункция коры надпочечников. В основе развития ВДКН могут лежать различные аутосомно-рецессивные мутации ферментов надпочечников, которые приводят к повышению уровня кортизола, дезоксикортикостерона, альдостерона или половых гормонов. В частности, недостаточность 17 α-гидроксилазы и 11β-гидроксилазы (17OHD и 11OHD соответственно), поскольку они имеют более высокие уровни в сыворотке крови, являются признанными причинами ВДКН и вторичной гипертензии (Melcescu и соавт., 2012). 11β-гидроксилаза является причиной заболевания в 5—8% от общего числа случаев ВДКН среди кавказцев (Sahakitrungruang, 2015); этот дефект вызывает накопление 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона, которые не могут быть преобразованы в кортизол и кортикостерон (предшественник альдостерона) соответственно.

Дефицит кортизола приводит к гиперпродукции АКТГ, что ведет к гиперплазии надпочечников и дальнейшему накоплению предшественников кортизола.

Характерным признаком этого заболевания является артериальная гипертензия, развивающаяся в детском возрасте из-за стимуляции МКР, а также вирилизация у девочек или преждевременное половое созревание у мальчиков из-за чрезмерной стимуляции путей синтеза половых гормонов (Sahakitrungruang, 2015).

Дефицит 17α-гидроксилазы встречается редко (<1 % от всех случаев ВДКН), в этом случае нарушается стероидогенез в надпочечниках и половых железах, что приводит к избыточной продукции кортикостерона и дезоксикортикостерона, артериальной гипертензии, гипокалиемии и половому инфантилизму. Введение экзогенных ГКС снижает избыточную продукцию МК и снижает артериальное давление как у пациентов с дефицитом 11β-гидроксилазы, так и при дефиците 17α-гидроксилазы (Zennaro и соавт., 2015).

4. Синдром Лиддла (псевдогиперальдостеронизм). Это аутосомно-доминантное заболевание, также известное как псевдоальдостеронизм из-за его сходства с ПГА, является второй моногенной причиной гипертонии. Оно развивается в результате различных активирующих мутаций в генах, кодирующих эпителиальный натриевый канал (ENaC), которые приводят к его постоянной активации, задержке Na+, потере К и раннему началу гипертензии (Zennaro и соавт., 2015). В отличие от ПГА, при синдроме Лиддла отмечается хроническое подавление секреции альдостерона с атрофией юкстагломерулярного аппарата; более того, его уровень не изменяется при введении антагонистов МКР, однако при этом наблюдается типичное улучшение после введения блокатора эпителиальных Na+ каналов (например, амилорида или триамтерена) (Zennaro и соавт., 2015, № 34).

5. Синдром мнимого избытка минералокортикоидов. Синдром мнимого избытка минералокортикоидов — это аутосомно-рецессивное заболевание, которое характеризуется наличием типичных признаков ПГА (например, гипертония, гипокалиемия и метаболический алкалоз) при низких уровнях ренина и альдостерона в плазме, что объясняет название этого синдрома (Zennaro и соавт., 2015, № 67). Он является третьей по частоте причиной моногенной гипертензии и вызван мутацией 11-β-гидроксистероиддегидрогеназы тип 2, приводящей к повышению уровня кортизола. 11-β-гидроксистероиддегидрогеназа тип 2 обычно обнаруживается в тканях, чувствительных к альдостерону (например, в эпителии почечных канальцев), где он предотвращает высокую минералокортикоидную активность кортизола, превращая его в кортизон, у которого преобладает глюкокортикоидная активность.

Кортизол-зависимая сверхактивация МКР приводит к задержке Na+ и воды при повышенном выведении К+, что вызывает развитие артериальной гипертензии и появление отрицательной обратной связи по РААС. К развитию заболевания разной степени тяжести могут приводить более 40 различных мутаций 11- β-гидроксистероиддегидрогеназы тип 2 (Zennaro и соавт., 2015). Типичным признаком более тяжелых форм заболевания является младенческая гипертензия с полидипсией, полиурией, гипокалиемией и метаболическим алкалозом, что в конечном итоге приводит к развитию серьезных сопутствующих сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний у пациентов, не получающих лечение. С другой стороны, более мягкие формы могут манифестировать во взрослом возрасте и сопровождаться размытой клинической картиной избытка МК.

Лечение гипертонии при синдроме мнимого избытка минералокортикоидов проводится с помощью антагонистов МКР и К+-сберегающими препаратами; кроме того, в тяжелых случаях возможно введение дексаметазона.

Также сообщалось о нормализации метаболизма кортизола и улучшении артериального давления после трансплантации почки. Помимо этой наследственной причины, на функцию 11- β-гидроксистероиддегидрогеназы тип 2 могут влиять другие клинические состояния, приводящие к гипертензии; среди них наиболее распространенными являются употребление жевательного табака, солодки и солодкоподобных соединений.

6. Синдром Геллера. Это редкое генетическое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, обусловленное мутацией в лиганд-связывающем домене МКР, приводящей к высокому сродству рецептора к кортизону и 11-дегидрокортикостерону (Geller и соавт., 2000). Примечательно, что эта мутация также вызывает повышенное сродство МКР к ингибитору МК спиронолактону и прогестерону.

в) Гипотония, связанная с дефицитом минералокортикоидов. Так же, как чрезмерная стимуляция гормонов надпочечников приводит к гипертонии, так и их недостаточная продукция или действие может обуславливать возникновение состояния гипотензии, варьирующейся от легких ортостатических симптомов до тяжелого шока. Недостаточность надпочечников может развиваться в связи с заболеваниями, непосредственно поражающими надпочечники (первичная), переднюю долю гипофиза (вторичная) или гипоталамус (третичная) (Bornstein, 2009). При вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности дефицит АКТГ влияет на секрецию кортизола и андрогенов надпочечниками, при этом продукция МК не нарушается.

В результате этого в данном случае гипотония, обезвоживание и гиперкалиемия менее специфичны, тогда как гипонатриемия и увеличение внутрисосудистого объема могут быть результатом увеличения секреции вазопрессина и часто наблюдаются у этих пациентов. По указанным причинам в этой главе больше внимания уделяется хронической и острой первичной надпочечниковой недостаточности. Кроме того, будет обсуждаться гипотензия как результат изолированного гипоальдостеронизма и псевдогипоальдостеронизма.

1. Хроническая первичная надпочечниковая недостаточность. Наиболее частой причиной хронической первичной надпочечниковой недостаточности (80—90% от общего числа) является аутоиммунный адрена-лит (болезнь Аддисона), при котором хроническое постепенное разрушение надпочечников сначала приводит к снижению их резерва, влияя на реакцию на стресс, а затем, когда нарушается и базальная секреция стероидов, приводит к клиническому проявлению болезни. Усталость и потеря энергии, а также потеря веса, анорексия, боли в животе и рвота являются наиболее частыми симптомами у пациентов с хронической первичной надпочечниковой недостаточностью (Bleicken и соавт., 2010), в то время как более специфические проявления, такие как гипотония и гиперпигментация кожи, встречаются реже, в диапазоне от 40% до 80% соответственно для разных когорт пациентов.

Дефицит МК приводит к повышению потери Na+ и воды с мочой, в результате чего возникает ортостатическая гипотензия; более того, чрезмерная секреция вазопрессина в ответ на снижение объема крови и дефицит ГК также стимулирует натрийурез, что приводит к усугублению гипонатриемии. Несмотря на это, классическая триада, состоящая из гипертонии, гипонатриемии и гиперкалиемии, в данном случае нетипична: гипонатриемия чаще протекает в легкой форме, а гиперкалиемия является осложнением лишь у половины пациентов с хронической первичной надпочечниковой недостаточностью. Соответствующая заместительная терапия ГК и МК необходима для предотвращения развития гипотонии и нарушений электролитного баланса; в частности, введение флудрокортизона показало наилучшие результаты среди доступных препаратов стероидных гормонов, так как его минералокортикоидный эффект в 200—400 раз выше по сравнению с гидрокортизоном.

В случаях, когда пациент подвергается повышенному стрессу, необходима правильная коррекция заместительной терапии. Например, необходимо отрегулировать терапию гидрокортизоном, когда пациенты подвергаются воздействию температуры выше 29 °C (85 °F). Напротив, пациентам с артериальной гипертензией может потребоваться снижение доз гидрокортизона без прекращения его приема, чтобы избежать развития гиперкалиемии. Если необходима классическая антигипертензивная терапия, наилучшим выбором, вероятно, будет являться препарат антагониста кальция, оказывающий прямое сосудорасширяющее действие, в то время как использования диуретиков следует избегать.

2. Острая надпочечниковая недостаточность. Также известна как адреналовый (аддисонический) криз, может либо осложнить течение хронической надпочечниковой недостаточности 1-го типа, либо быть первым проявлением субклинического течения заболевания надпочечников, вызванного инфекцией, острым стрессом, операцией, двусторонним инфарктом надпочечников или кровоизлиянием. Преобладающим клиническим проявлением является нарушение АД, а в конечном итоге развивается шок. Гипотензия обычно сопровождается изменением сознания различной степени тяжести, от легкой спутанности сознания до комы. Адреналовый криз может возникнуть у пациентов на заместительной терапии ГКС, когда их потребности в МК не удовлетворяются.

Хотя дефицит МК является основным провоцирующим фактором, дефицит ГК может усугубить гипотензию за счет снижения физиологических уровней вазоконстрикторов (например, ангиотензина II и катехоламина) и чувствительности сосудов к ним, при одновременном повышении выработки медиаторов с вазодилатирующими свойствами. Пациентам с адреналовым кризом необходимо срочное восполнение дефицита гормонов коры надпочечников и коррекция гипотонии путем назначения высоких доз гидрокортизона (50—100 мг каждые 6 ч в зависимости от площади поверхности тела и возраста) и внутривенной регидратации с использованием изотонического раствора натрия хлорида. Из-за высоких доз экзогенных кортикостероидов пациенты, получающие более 50 мг гидрокортизона в день, не нуждаются в заместительной терапии гидрокортизоном.

3. Изолированный гипоальдостеронизм. Изолированный гипоальдостеронизм подразделяется на первичный и вторичный в зависимости от активности ренина плазмы (повышенная или пониженная АРС соответственно). В то время как первичный гипоальдостеронизм всегда характеризуется гипотензией, при наличии вторичных причин возможно появление гипертензии, как уже было описано выше (синдром Лиддла и мнимого избытка минералокортикоидов) (Вильчинский и соавт., 2015). Гипотония из-за снижения синтеза или активности альдостерона обычно сопровождается тяжелой гиперкалиемией (>6 ммоль/л), гиповолемией, гипонатриемией и метаболическим ацидозом.

Было показано, что некоторые препараты усугубляют как первичный, так и вторичный гипоальдостеронизм [например, нестероидные противовоспалительные препараты, |3-блокаторы, циклоспорин, гепарин натрия (Гепарин*), противогрибковые средства и другие препараты, снижающие уровень ГК], тогда как вторичный гипоальдостеронизм усугубляется с возрастом.

У пожилых людей был обнаружен более низкий уровень ренина в плазме, при этом недостаток ренина чаще всего протекает бессимптомно, а его проявления могут усугубляться быстрыми изменениями положения и истощением натрия и обычно сопровождаются гипонатриемией. Наконец, в основе изолированного гипоальдостеронизма могут лежать классические вегетативные расстройства, наблюдаемые при диабете и/или почечной недостаточности, обуславливая снижение как симпатического тонуса, так и концентрации ренина (Вильчинский и соавт., 2015). В случае, когда причина развития заболевания не найдена, лечение может быть крайне затруднительным. Такие пациенты должны быть обучены достаточному ежедневному потреблению воды и соли; кроме того, следует избегать ятрогенной причины гиповолемии.

Назначение флудрокортизона может помочь при гипотензии и ионных расстройствах, но также может привести к повышению давления в положении лежа на спине. Неятрогенный первичный изолированный гипоальдостеронизм встречается редко и является проявлением ранней стадии недостаточности надпочечников у пациентов в критическом состоянии (например, сепсис, перитонит, печеночная недостаточность) и врожденным дефицитом альдостеронсинтазы. Дефицит альдостеронсинтазы подразделяют на два типа (тип 1 и тип 2) в зависимости от генетического дефекта альдостеронсинтазы; в сущности, это спектр аутосомно-доминантных или рецессивных состояний с различным гормональным дефицитом. В остальном они имеют сходные клинические проявления с повторяющимися эпизодами обезвоживания, гипотонией и гипонатриемией в детском возрасте, а у взрослых обычно протекают бессимптомно.

В качестве лечения дефицита альдостеронсинтазы обоих типов у детей используется заместительная терапия МК; младенцам с гипонатриемией необходим дополнительный прием натрия, но его применение можно прекратить, когда концентрация Na+ в крови достигнет нормального уровня.

4. Псевдогипоальдостеронизм. Это состояние характеризуется классическими симптомами гипоальдостеронизма при высоких уровнях ренина и альдостерона в сыворотке крови. Псевдогипоальдостеронизм может быть врожденным или вторичным по отношению к инфекции мочевыводящих путей или терапии блокаторами минералокортикоидных рецепторов (Zennaro и Lombes, 2004). Приобретенные формы обычно поддаются лечению с помощью надлежащего дополнительного потребления соли. Врожденные формы классифицируются на тип 1 и тип 2 и вызываются дефектами МКР и последующих ступеней [например, мутациями эпителиального Na+ канала (ENaC)]. Более 50 мутаций в МКР или эпителиального Na+ канала являются причиной аутосомно-доминантных/рецессивных форм псевдогипоальдостеронизма, что частично объясняет большие различия в ответе на заместительную терапию стероидами.

Видео физиология гормонов надпочечника - профессор, д.м.н. П.Е. Умрюхин

- Читать "Взаимосвязь между соматотропным гормоном (СТГ) и артериальной гипертензией"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.12.2023