Неврологические проявления заболеваний гипофиза

Эндокринные расстройства могут иногда проявляться неврологическими симптомами вследствие поражения центральной или периферической нервной системы. Неврологические проявления эндокринных расстройств очень разнообразны, могут быть достаточно серьезными и иногда требовать вызова скорой медицинской помощи. Первые симптомы эндокринного заболевания могут быть исключительно неврологическими, поэтому быстрое направление к неврологу способствует ранней диагностике.

Поскольку большинство эндокринных заболеваний поддаются лечению, ассоциированные с ними неврологические проявления потенциально обратимы. Осведомленность о неврологических проявлениях, ассоциированных с эндокринными расстройствами, может облегчить раннюю диагностику и обеспечить назначение специального лечения, часто позволяя разрешить неврологические осложнения без развития хронических последствий.

В этой и последующих статьях на сайте основное внимание уделяется неврологическим проявлениям эндокринных заболеваний, включая ожирение, сахарный диабет и заболевания гипофиза, щитовидной железы, паращитовидных желез, надпочечников и половых желез.

Эндокринные нарушения могут проявляться неврологическими симптомами вследствие поражения центральной и периферической нервной системы (Ishii, 2014; Yu, 2014; Carvalho и соавт., 2017). Эндокринопатии также в разной степени поражают скелетные мышцы, что сопровождается разнообразными проявлениями (табл. 1). Неврологические проявления эндокринных расстройств могут быть объяснены несколькими механизмами.

Во-первых, избыток или недостаток определенного гормона может повлиять на нервную систему или усугубить существующее неврологическое нарушение. Во-вторых, увеличенные эндокринные железы могут сдавливать (или инфильтрировать) соседние структуры.

Это может привести к развитию неврологических симптомов даже при нормальном уровне гормонов. Эти аномалии эндокринных желез могут быть вызваны пролиферацией (доброкачественной или злокачественной) железистой ткани или проникновением воспалительных клеток или внеклеточных веществ (таких как амилоид) внутрь железы. В-третьих, эндокринные нарушения могут вызывать нарушение функции иммунной системы (как в случае некоторых заболеваний щитовидной железы), что может повлиять на работу нервной системы.

Другие менее распространенные причины, такие как паранеопластические синдромы у пациентов с опухолями яичников или яичек, также могут быть ответственны за неврологические проявления эндокринных заболеваний.

Неврологические симптомы сильно различаются по степени тяжести и проявлениям. В некоторых случаях начальными симптомами заболевания могут быть исключительно неврологические проявления. Ранняя диагностика имеет важное значение, поскольку большинство эндокринных заболеваний поддаются лечению, а их неврологические проявления потенциально обратимы.

На начальном этапе целесообразно привлечение невролога, так как это облегчает раннюю диагностику и способствует более раннему началу лечения, что позволяет добиться разрешения заболевания без развития хронических осложнений и с минимально возможными затратами.

Эндокринная и нервная системы являются основными компонентами сложной и восприимчивой биологической среды. Обе системы, главным образом, участвуют в поддержании гомеостаза. Эндокринная система включает гипоталамо-гипофизарную ось, щитовидную и паращитовидные железы, надпочечники и половые железы, а также островки поджелудочной железы. В работе эндокринной системы традиционно описывается трехуровневая структура, включающая гипоталамус, гипофиз и орган-мишень (Ishii, 2014; Yu, 2014; Carvalho и соавт., 2017). Гипоталамус контролирует секрецию гормонов гипофиза, которые, в свою очередь, действуют на определенные железы, или органы-мишени.

Эндокринная система получает сигналы от ряда областей центральной нервной системы, таких как ствол мозга, что в совокупности представляет собой нейроэндокринную систему. Сложные взаимодействия между эндокринной и нервной системами играют важную роль в поддержании гомеостаза.

а) Анатомия и физиология. Гипофиз — это небольшая железа, расположенная в турецком седле клиновидной кости. Структурно его можно разделить на две части в зависимости от их эмбриологического происхождения: передний гипофиз (аденогипофиз), происходящий из эктодермы (карман Ратке), и задний гипофиз (нейрогипофиз), который является продолжением нейронов гипоталамуса. Гипофиз расположен над клиновидной пазухой и под перекрестом зрительных нервов и гипоталамуса, с боков к нему прилежат кавернозные синусы.

Через кавернозный синус проходит ряд структур: внутренняя сонная артерия, третья, четвертая и шестая пары черепных нервы и две ветви пятой пары черепных нервов (глазная и верхнечелюстная).

Секреция гормонов передней долей гипофиза регулируется веществами, синтезируемыми в гипоталамусе и попадающими в кровоток срединного возвышения. Эти вещества от гипоталамуса через портальную систему попадают в переднюю долю гипофиза. Некоторые гормоны гипофиза действуют на другие эндокринные железы (например, АКТГ действует на надпочечники, ТТГ — на щитовидную железу, а ФСГ и ЛГ — на половые железы), в то время как СТГ и ПРЛ действуют непосредственно на органы-мишени.

б) Виды поражения гипофиза. Наиболее частым заболеванием гипофиза является аденома (Samarasinghe и соавт., 2014). Однако дифференциальная диагностика проводится между гиперплазией гипофиза, гранулематозными процессами, абсцессами, кистами, гамартомой, краниофарингиомой, карциномой и гистиоцитозом. Кроме того, в редких случаях может наблюдаться апоплексия гипофиза, обычно сопровождающаяся внезапно возникающей сильной головной болью, что часто облегчает диагностику. Это состояние вызвано кровотечением или инфарктом существующей бессимптомной аденомы у пациентов, у которых апоплексия является первым проявлением наличия опухоли.

Другие поражения области турецкого седла включают менингиомы, хордомы и метастазы.

По размеру аденомы гипофиза классифицируются (Molitch, 2017) на микроаденомы (<10 мм), макроаденомы (>10 мм) и гигантские аденомы (>40 мм). Их также можно классифицировать по типу выделяемого вещества и по наличию местной инвазии. Около двух третей аденом гипофиза являются гормон-синтезирующими. В большинстве исследований пролактиномы составляют около 50% всех аденом гипофиза.

в) Неврологические проявления поражения гипофиза. Наиболее частые неврологические симптомы вызваны увеличением железы и сдавлением прилегающих структур. Головная боль наблюдается примерно в половине случаев и является наиболее частым проявлением у пациентов с аденомами гипофиза. Более чем в 70% случаев боль имеет характеристики мигрени (Levy и соавт., 2005). В большинстве остальных случаев боль часто имитирует одну из вегетативных цефалгий тройничного нерва (например, кластерную головную боль) или первичную стреляющую головную боль.

К головной боли чаще всего приводят аденомы, секретирующие СТГ и ПРЛ. Патофизиология головной боли у пациентов с аденомой гипофиза сложна и до конца не изучена.

Вероятно, важную роль играют отягощенный семейный анамнез головных болей, эндокринная активность и размер опухоли, повышение внутриселлярного давления и сдавление соседних структур, таких как кавернозный синус.

Другие неврологические проявления часто являются вторичными по отношению к местному сдавлению, вызванному увеличением гипофиза (Samarasinghe и соавт., 2014). Наиболее часто отмечается рост железы вверх, что может вызвать сдавление перекреста, самих зрительных нервов или сразу обеих структур. Поражения зрительного перекреста обычно приводят к развитию битемпоральной гетеронимной гемианопсии. Первым симптомом поражения зрительного перекреста часто является верхняя битемпоральная квадрантная гемианопсия, которая прогрессирует до гемианопсии.

В зрительном перекресте происходит пересечение волокон, передающих стимулы из височной части зрительного поля. Это объясняет выпадение правой половины поля зрения правого глаза и левой половины поля зрения левого глаза при сдавлении перекреста зрительных нервов.

Поражение зрительного нерва в месте выхода из зрительного перекреста может вызвать одностороннюю слепоту. Одновременное поражение зрительного перекреста и зрительного нерва с одной стороны вызывает одностороннюю слепоту и выпадение темпоральной половины поля зрения другого глаза. При медленно растущих аденомах зрительные осложнения развиваются незаметно. По этой причине пациент может не осознавать нарушение зрения до тех пор, пока не будет проведена оценка полей зрения. В исключительных случаях рост опухоли гипофиза вниз может привести к разрыву паутинной оболочки и твердой мозговой оболочки и разрушению кости, что вызовет утечку спинномозговой жидкости.

Наконец, параселлярный рост опухоли вызывает паралич третьего, четвертого и шестого черепных нервов, обычно проявляющийся диплопией. Компрессия третьего черепного нерва также может вызвать птоз (опущение века) и мидриаз. Менее частым проявлением является нарушение чувствительности одной стороны лица из-за поражения пятого черепного нерва. Поражение внутренней сонной артерии (редко наблюдается в клинической практике) может вызвать ишемический инсульт.

Очень редко массивные опухоли гипофиза могут повреждать кору головного мозга, приводя к развитию эпилептических приступов или гидроцефалии из-за сдавления отверстия Монро или сильвиева водопровода.

Апоплексия гипофиза обычно проявляется внезапно возникающей высокоинтенсивной и, как правило, ретроокулярной головной болью, которая может сопровождаться потерей зрения и нарушением сознания. У пациентов с внезапно возникшей сильной головной болью также важно учитывать возможность развития субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния, менингита/энцефалита, расслоения артерий и тромбоза вен головного мозга. Апоплексия гипофиза также может приводить к развитию гипопитуитаризма, что может иметь большое значение с клинической точки зрения. Поэтому апоплексия гипофиза считается неотложным неврологическим и эндокринологическим состоянием.

г) Неврологические симптомы, ассоциированные с нарушением синтеза гормонов передней доли гипофиза:

1. Соматотропный гормон. Гормон роста, или соматотропин, попадает в кровоток из передней доли гипофиза, и его основная роль заключается в обеспечении роста и метаболических функций (Samarasinghe и соавт., 2014; Ishii и соавт., 2014). Секреция СТГ контролируется гипоталамусом (соматотропин-рилизинг-гормон) и соматостатином. Гормон роста стимулирует высвобождение в печени ИФР-1А, главного медиатора стимулирующих рост эффектов СТГ.

Наиболее частой причиной избытка гормона роста или акромегалии у взрослых является аденома гипофиза. Акромегалия может сопровождаться мышечными симптомами, такими как слабость после физической нагрузки и снижение мышечной силы. Около половины пациентов страдают миопатией с поражением преимущественно проксимальных мышц, сопровождающейся незначительным повышением уровня креатинкиназы в крови. У пациентов с наличием симптомов могут выявляться отклонения по данным ЭМГ. Кроме того, более чем у половины пациентов возможно развитие синдрома запястного канала.

Макроглоссия и увеличение мягких тканей глотки/ гортани, ассоциированные с акромегалией, часто вызывают синдром обструктивного апноэ во сне. Диагностика акромегалии основывается на двух основных исследованиях крови: измерение уровня ИФР-1 и пероральный глюкозотолерантный тест. Скорость синтеза СТГ широко колеблется в течение дня, при этом в норме отмечается подавление его выработки при проведении глюкозотолерантного теста. ИФР-1 характеризуются намного большей стабильностью в течение дня по сравнению с СТГ, поэтому этот показатель считается более надежным. При подтверждении диагноза акромегалии необходимо проведение МРТ турецкого седла с контрастным усилением.

Дефицит гормона роста у взрослых может приводить к развитию утомляемости, а также снижению концентрации внимания и памяти (Samarasinghe и соавт., 2014; Ishii, 2014; Carvalho и соавт., 2017).

2. Пролактин. ПРЛ — это гормон, вырабатываемый гипофизом и названный так из-за его участия в обеспечении лактации. Секреция ПРЛ контролируется ингибирующими дофаминергическими влияниями со стороны гипоталамуса. Наиболее частыми причинами гиперпролактинемии являются беременность, лактация, доброкачественные опухоли гипофиза (пролактиномы) или прием лекарств, снижающих действие дофамина в организме (антагонистов дофамина). Высокий или низкий уровни ПРЛ не были ассоциированы с какими-либо конкретными неврологическими симптомами (Ishii, 2014; Carvalho, 2017).

Однако важно знать, что у пациентов с генерализованными тонико-клоническими судорогами или сложными парциальными припадками может отмечаться временное повышение уровня ПРЛ. По этой причине повышенный уровень ПРЛ иногда используется с целью дифференциальной диагностики эпилептических и неэпилептических событий.

3. Вазопрессин (антидиуретический гормон). Вазопрессин, или АДГ, вырабатывается в гипоталамусе и регулирует артериальное давление, объем циркулирующей крови и осмоляльность. Избыточная секреция вазопрессина называется СНСАДГ. Этиология СНСАДГ включает состояния, при которых нарушается регуляция секреции АДГ в центральной нервной системе (новообразования, менингит, энцефалит, гидроцефалия, синдром Гийена—Барре и рассеянный склероз), АДГ-секретирующие опухоли (особенно опухоли легких) и препараты, повышающие секрецию АДГ.

СНСАДГ может вызывать широкий спектр неврологических проявлений, что зависит от тяжести гипонатриемии. Симптомы варьируются от легкой головной боли до сильной дезориентации, комы и даже смерти (Ishii, 2014). Лечение симптоматического хронического СНСАДГ включает ограничение жидкости и, в некоторых случаях, применение антагонистов рецепторов вазопрессина (Carvalho и соавт., 2017). Дефицит АДГ носит название несахарного диабета. Наиболее частой причиной является поражение гипоталамуса. Симптомы несахарного диабета включают чрезмерную жажду и выделение большого количества гипотонической мочи.

Как следствие, пациенты могут страдать от обезвоживания и гипернатриемии, что часто приводит к энцефалопатии (Ishii, 2014).

д) Диагностика и лечение. Визуализирующие исследования являются обязательными для выявления поражений гипофиза (Samarasinghe и соавт., 2014; Molitch, 2017). Могут использоваться как КТ, так и МРТ, однако МРТ обычно является методом выбора (рис. ниже). Тонкие аксиальные, фронтальные или сагиттальные, проходящие через гипофиз срезы с применением контрастного усиления (гадолиний) дают подробную картину железы, ножки гипофиза, перекреста зрительных нервов и кавернозных синусов. В некоторых случаях также может быть полезно проведение компьютерной томографии (например, для оценки изменений костей или при подозрении на кальцификацию, что может наблюдаться при краниофарингиоме).

Магнитно-резонансная томография турецкого седла с гадолинием в передней проекции, макроаденома гипофиза с инвазией в правый кавернозный синус (стрелка). Опухоль охватывает интракавернозную часть сонной артерии

Также очень важно определить гормональную активность опухоли. Кроме того, необходимо знать, не изменяется ли секреция других гормонов в результате сдавления железы опухолью. Общая стратегия лечения поражений гипофиза будет зависеть от вида опухоли, размера поражения, гормональной активности и степени инвазии соседних структур (особенно перекреста зрительных нервов). Терапией первой линии для пациентов с пролактиномой являются агонисты дофамина. Для всех других гормон-секретирующих или нефункционирующих макроаденом методом выбора, как правило, является транссфеноидальная аденомэктимия (Molitch, 2017).

Видео гормоны гипофиза в норме и при патологии

- Читать "Неврологические проявления заболеваний щитовидной железы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.2.2023