Неврологические проявления заболеваний щитовидной железы

а) Анатомия и физиология. Щитовидная железа — самая крупная из желез внутренней секреции. Поражение щитовидной железы часто приводит к развитию неврологических симптомов. Работа щитовидной железы регулируется системой гипоталамус-гипофиз—щитовидная железа и, в меньшей степени, количеством потребляемого йода. Гипофиз секретирует ТТГ. Его синтез зависит от уровня тиреоидных гормонов и ТРГ, вырабатываемого гипоталамусом.

Измерение уровня ТТГ в крови является важнейшим тестом для диагностики заболеваний щитовидной железы в клинической практике (Wood-Allum и Shaw, 2014; Ishii, 2014). Высокие уровни ТТГ свидетельствуют о гипотиреозе, а низкие — о тиреотоксикозе. У беременных, больных в критическом состоянии, получающих заместительную терапию гомронами щитовидной железы или принимающих антитиреоидные препараты, уровень ТТГ следует интерпретировать с осторожностью.

б) Типы поражения. Изменение работы щитовидной железы может быть вызвано нарушениями, затрагивающими как щитовидную железу, так и гипоталамо-гипофизарную систему, а также изменениями в количестве поступающего/выделяемого йода. Аутоиммунные поражения щитовидной железы в большинстве случаев приводят к развитию гипо- или гипертиреоза. Неврологические симптомы обусловлены либо гормональным дисбалансом, либо аутоиммунными процессами.

Реже аутоиммунные заболевания щитовидной железы (особенно болезнь Грейвса и тиреоидит Хашимото) могут быть ассоциированы с другими иммуноопосредованными неврологическими расстройствами, такими как миастения. В этом случае гипо- или гипертиреоз может усугубить симптомы миастении.

При раке щитовидной железы нередко отмечается увеличение ее размеров и инвазия опухолевых клеток в близлежащие структуры, такие как возвратный гортанный нерв, что приводит к появлению охриплости голоса как неврологического симптома. Наконец, может наблюдаться метастазирование рака щитовидной железы в головной мозг.

в) Неврологические проявления заболеваний щитовидной железы. Гипо- и гипертиреоз ассоциированы с рядом очень разнообразных неврологических проявлений, включая микседематозную кому, тиреотоксический криз (тиреоидный шторм) и энцефалопатию Хашимото (табл. 2). Эти состояния часто бывают тяжелыми и быстро прогрессируют, тогда как другие осложнения менее серьезны и прогрессируют медленно (например, когнитивные расстройства или мышечная слабость).

- Гипотиреоз. Наиболее частой причиной гипотиреоза у взрослых является аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото). Реже причиной гипотиреоза может быть тяжелый дефицит йода в питании населения.

Неврологические осложнения гипотиреоза включают энцефалопатию, когнитивные нарушения, периферическую нейропатию и миопатию.

1. Энцефалопатия. Клинически гипотиреоз может проявляться сонливостью, задержкой психомоторного развития и нарушением концентрации внимания. У некоторых пациентов может наблюдаться прогрессирующая потеря сознания, вплоть до комы. Это особенно часто встречается у пожилых людей, у пациентов с недиагностированным хроническим дефицитом гормонов щитовидной железы и у пациентов под действием острых провоцирующих факторов, таких как инфекции, травмы, операции, воздействие низких температур и прием определенных лекарств, особенно опиоидов.

Микседематозная кома (вследствие гипотиреоза) требует неотложной медицинской помощи, уровень смертности при этом состоянии составляет 30%. У этих пациентов также относительно часто встречаются фокальные или генерализованные эпилептические приступы (до 20% в некоторых сериях исследований).

Механизмы, лежащие в основе развития микседематозной комы, точно не известны. Гипотиреоз может привести к изменению уровня электролитов (например, гипонатриемии), вентиляционным осложнениям (гипоксия, гиперкапния) или нарушениям работы сердца (включая брадикардию), а также гипотермии, гипогликемии и изменению иммунного ответа на инфекции. Все эти факторы могут способствовать развитию микседематозной комы.

Это состояние следует заподозрить у пациентов со сниженным уровнем сознания, ассоциированным с гипотермией, гиперкапнией и гипонатриемией, и особенно у пациентов с заболеваниями щитовидной железы в анамнезе или у пациентов без сознания с рубцами после тиреоидэктомии. Необходимо исследовать уровень ТТГ, свободного Т4 и кортизола, при этом в случае подозрения на микседематозную кому заместительную терапию тиреоидными гормонами следует начинать до получения лабораторного подтверждения (Wood-Allum и Shaw, 2014).

При микседематозной коме результаты электроэнцефалографии могут указывать на диффузную энцефалопатию, а при исследовании спинномозговой жидкости может выявляться повышение давления открытия с незначительным повышением уровня белка. Невропатологическое исследование пациентов, находящихся в состоянии микседематозной комы, указывает на церебральный отек, который может быть ассоциирован с диффузным поражением головного мозга.

Лечение в основном включает поддерживающие меры, такие как коррекция уровней электролитов и глюкозы, мониторинг потенциальных скрытых инфекций и лечение эпилептических припадков при их возникновении. Следует немедленно назначить заместительную терапию тироксином совместно с приемом стрессовой дозы ГКС, поскольку метаболизм кортизола увеличивается при восстановлении функции щитовидной железы.

2. Когнитивные нарушения. Хорошо известно, что гипотиреоз вызывает потенциально обратимые когнитивные нарушения, сходные с таковыми при деменции. Учитывая высокую частоту развития гипотиреоза у пожилых, уровни гормонов щитовидной железы и ТТГ следует проверять у всех пациентов с ухудшением памяти, зрительно-пространственными нарушениями, сниженной беглостью речи, апатией, безразличием, сонливостью и/или депрессивными симптомами.

Связь субклинического гипотиреоза (повышенный уровень ТТГ и нормальный уровень гормонов щитовидной железы) с когнитивными нарушениями или риском деменции четко не определена, особенно у пожилых людей.

3. Периферическая нейропатия. Гипотиреоз может приводить к развитию мононейропатии вследствие защемления нерва, например, синдрому запястного канала, который является наиболее частым примером (около 30% пациентов). Это происходит вследствие отложения кислых мукополисахаридов из-за гипотиреоза, и это состояние часто разрешается без необходимости хирургического вмешательства при достижении эутиреоза. Синдром запястного канала может служить первым проявлением гипотиреоза.

У части пациентов гипотиреоз проявляется преимущественно сенсорной симметричной дистальной полинейропатией. Считается, что в основе этого может лежать аутоиммунный механизм. Развитие симптомов обычно начинается с нижних конечностей. Не существует очевидных электрофизиологических особенностей, которые позволяли бы отличить нейропатии вследствие гипотиреоза от периферических нейропатий иного генеза. С другой стороны, клиническое обследование может выявить отсроченную фазу расслабления глубоких сухожильных рефлексов.

4. Миопатия. Поражение мышц при гипотиреозе встречается сравнительно часто (Katzberg и Kassardjian, 2016; Orrell, 2007). Это может проявляться наличием болей в мышцах (особенно при физической нагрузке) или, реже, мышечной слабостью, преимущественно затрагивающей мышцы проксимальных отделов. При физикальном обследовании могут выявляться псевдомиотония (затруднение расслабления мышц после произвольного сокращения), замедленные глубокие сухожильные рефлексы и миоэдема (местный отек поверхностных мышц, развивающийся в ответ на постукивание по ним и сохраняющийся 30—60 с).

При лабораторных исследованиях выявляется повышение уровня мышечной формы креатинкиназы, который обычно не превышает нормальные значения более, чем в 10 раз. Уровень креатинкиназы обычно не коррелирует с тяжестью миопатии. У трети пациентов также выявляются отклонения при ЭМГ. Биопсия мышц может показать лишь некоторые неспецифические изменения, поэтому в большинстве случаев ее проведение нецелесообразно.

У большинства пациентов симптомы постепенно исчезают в течение нескольких месяцев после начала заместительной терапии гормонами щитовидной железы.

5. Другие проявления гипотиреоза. Примерно у 10% пациентов развиваются мозжечковые симптомы, такие как атаксическая походка и нарушение координации движения (обычно наблюдаемые при тиреоидите Хашимото). У некоторых пациентов мозжечковая атаксия может быть необратимой, несмотря на проводимую заместительную терапию тироксином (Ishii, 2014).

До 30% пациентов с гипотиреозом испытывают стойкую головную боль напряжения (Международная классификация головных болей, 2013). Головная боль обычно двусторонняя, непульсирующая, не сопровождается тошнотой или рвотой, не усугубляется физической нагрузкой, не изменяется с течением времени и ослабевает после нормализации уровня гормонов щитовидной железы. Механизм ее развития до конца не ясен. Отмечается, что женщины имеют большую предрасположенность к развитию головных болей, при этом важную роль играет анамнез мигрени в детском возрасте.

Необходимо тщательное обследование с целью исключения поражения гипофиза в качестве причины.

Другие неврологические симптомы, ассоциированные с гипотиреозом, включают потерю слуха, обструктивное апноэ во сне и дисфонию. Было замечено, что длительное использование у детей некоторых противоэпилептиче-ских препаратов (в частности, вальпроата натрия, карбамазепина, окскарбазе-пина и фенитоина) способствует развитию гипотиреоза, следовательно, у них следует контролировать функцию щитовидной железы.

- Гипертиреоз. Наиболее частыми причинами гипертиреоза у взрослых являются болезнь Грейвса и токсический многоузловой зоб. К другим причинам относятся йод-индуцированный тиреоидит и редко — аденома гипофиза (De Leo и соавт., 2016). Неврологические осложнения гипотиреоза включают когнитивные нарушения и психиатрические симптомы, периферическую нейропатию, миопатию, тремор и другие двигательные расстройства, а также офтальмопатию.

1. Когнитивные нарушения и психиатрические симптомы. Многие пациенты с гипертиреозом жалуются на раздражительность, бессонницу и трудности с концентрацией внимания. Также могут развиваться психиатрические нарушения, такие как психические или депрессивные симптомы. Молодые пациенты обычно проявляют тревожность и гиперактивность, пациенты более старшего возраста чаще испытывают апатию и депрессивные симптомы.

2. Периферическая нейропатия. Гипертиреоз, в отличие от гипотиреоза, редко приводит к развитию периферической нейропатии. Мононейропатии вследствие защемления нерва (например, синдром запястного канала) встречаются примерно у 5% пациентов. Полинейропатии, связанные с гипертиреозом, обычно симметричные, с преимущественным поражением дистальных отделов чувствительных нервов и подострым течением.

3. Поражение мышц. Слабость мышц и миалгия — частые симптомы у пациентов с гипертиреозом (Katzberg и Kassardjian, 2016; Orrell, 2007). При острой форме вовлекаются как проксимальные, так и дистальные мышцы, тогда как при хронических формах преобладает поражение проксимальных мышц, особенно при поражении четырехглавой мышцы и мышц-сгибателей бедра. У этих пациентов отсутствует мышечная атрофия, определяется нормальный уровень мышечных ферментов (в отличие от гипотиреоза) или нормальная ЭМГ. Биопсия мышц характеризуется неспецифическими изменениями, которые не имеют большого диагностического значения.

Заподозрить миастению следует у пациентов с гипертиреозом и мышечной слабостью.

4. Тремор и другие аномальные двигательные паттерны. Постуральный тремор с частотой 8—12 Гц — характерный симптом гипертиреоза (Wood-Allum и Shaw, 2014; Poewe и Djamshidian-Tehrani, 2015). Считается, что это форма чрезмерного физиологического тремора. Обычно он затрагивает руки, но может также влиять на лицевые мышцы. Клинические признаки лучше всего выявляются, если попросить пациента выпить из полного стакана, выполнить пальценосовую пробу или нарисовать спираль, не кладя руки на стол.

Постуральный тремор проходит после коррекции активности щитовидной железы; он также может изменяться на фоне терапии β-адреноблокаторами и другими препаратами, как и в случае эссенциального тремора.

Хореоатетоз — редкое неврологическое осложнение гипертиреоза, которое обычно поражает пациентов моложе 40 лет. Хореоатетоз проходит после восстановления эутиреоидного статуса, а также может отвечать на терапию β-адреноблокаторами (Wood-Allum и Shaw, 2014; Poewe и Djamshidian-Tehrani, 2015; Ishii, 2014).

5. Офтальмопатия. Офтальмопатия при болезни Грейвса — это аутоиммунное воспалительное заболевание, которое поражает около 25% пациентов с болезнью Грейвса и иногда также наблюдается у пациентов с тиреоидитом Хашимото (Wood-Allum и Shaw, 2014). Эти заболевания приводят к накоплению жировой и соединительной ткани в ретробульбарном пространстве. Совокупность симптомов может включать боль в глазах, потерю зрения, инъекцию конъюнктивы, ретракцию век, двусторонний экзофтальм, увеличение экстраокулярных мышц (с диплопией) и периорбитальный отек.

Симптом Мебиуса (нарушение конвергенции с затруднением фиксации взгляда на близких объектах) традиционно использовался для диагностики офтальмопатии при болезни Грейвса. Обследование должно включать определение уровня антител к рецептору тиреотропного гормона (из-за их корреляции с тяжестью состояния) и визуализирующие исследования (предпочтительно МРТ орбит). Если есть подозрение на поражение зрительного нерва, необходимо также измерить зрительные вызванные потенциалы для количественной оценки поражения. Курение — один из наиболее значимых модифицируемых факторов, ассоциированных с офтальмопатией при болезни Грейвса.

6. Другие проявления гипертиреоза. У пациентов с гипертиреозом также может развиваться ряд редких осложнений, включающих хорею и ишемический инсульт. Ишемический инсульт может происходить вторично на фоне фибрилляции предсердий или тромбоза венозного синуса головного мозга. У 10—15% пациентов с гипертиреозом развивается фибрилляция предсердий, повышающая риск возникновения эмболического инсульта. Пациенты, у которых развивается тромбоз венозного синуса головного мозга, обычно имеют дополнительный (помимо гипертиреоза) фактор риска тромбоза (нарушения свертывания крови, прием оральных контрацептивов и т.д.).

Периодический гипокалиемический паралич характеризуется эпизодами общей слабости, вызванными низким содержанием калия. Обычно он наблюдается у пациентов примерно третьего десятка жизни и характеризуется мышечной болью, за которой следует общая мышечная слабость (Wood-Allum и Shaw, 2014; Ishii, 2014). Чаще всего это наблюдается у пациентов азиатского происхождения. Он характеризуется быстрым началом, а эпизоды обычно длятся не более 24 ч. В процесс могут вовлекаться все мышечные группы, хотя дыхательные, глазные и бульбарные мышцы поражаются редко.

Эпизоды обычно возникают рано утром, а также могут быть вызваны физическими упражнениями или употреблением алкогольных напитков или напитков с высоким содержанием глюкозы. Во время приступа определяется низкий уровень калия.

Тактика лечения заключается в избегании провоцирующих факторов, назначении препаратов калия во время эпизодов и устранении гипертиреоза. Терапию β-адреноблокаторами следует начинать как можно раньше, чтобы предотвратить аритмию и восстановить работоспособность мышц (De Leo и соавт., 2016). У некоторых пациентов наблюдались признаки дисфункции кортикоспинального тракта, проявляющиеся в виде гиперрефлексии. Другие симптомы, в том числе спастичность мышц, кортикобульбарное поражение (дизартрия) и двусторонний симптом Бабинского, встречаются гораздо реже и исчезают после восстановления нормальной активности щитовидной железы.

Сочетание симптомов поражения пирамидной системы и нейропатии может привести к ошибочной постановке диагноза бокового амиотрофического склероза (из-за сочетания признаков поражения верхнего и нижнего мотонейрона).

Тиреотоксический криз (или тиреоидный шторм) — редкое осложнение болезни Грейвса. В дополнение к лихорадке, потливости и тахикардии могут наблюдаться энцефалопатия и эпилептические припадки, приводящие к коме.

г) Энцефалопатия Хашимото. Энцефалопатия Хашимото — редкое осложнение тиреоидита Хашимото — обычно имеет подострое течение и характеризуется нарушением сознания, эпилептическими и миоклоническими приступами (Wood-Allum и Shaw, 2014).

Патогенез этого состояния до конца не изучен, однако предполагается, что это заболевание имеет аутоиммунную природу. Развитие энцефалопатии Хашимото у пациентов происходит независимо от уровня гормонов. На самом деле, у большинства пациентов отмечается нормальная активность щитовидной железы. На вскрытиях обнаруживается лимфоцитарная инфильтрация кровеносных сосудов в центральной нервной системе, что свидетельствует о наличии васкулита. Также обычно выявляются антитиреоидные антитела, а пациенты обычно реагируют на иммуносупрессивную терапию.

Энцефалопатия Хашимото в основном поражает женщин среднего возраста. У пациентов может отмечаться обширное поражение центральной нервной системы (когнитивные нарушения, спутанность сознания) вместе с наложенными эпизодами очаговых неврологических нарушений. Клиническая картина может осложняться эпилептическими припадками, миоклонусом, зрительными галлюцинациями и гиперрефлексией.

У пациентов обычно наблюдается высокий уровень антитиреоидных антител. Однако корреляция между титром антител и тяжестью заболевания отсутствует. Анализ спинномозговой жидкости может показать умеренно повышенное количество преимущественно лимфоцитарных клеток, нормальный уровень глюкозы и небольшое повышение уровня белка. Антитиреоидные антитела также могут быть обнаружены в спинномозговой жидкости. При проведении МРТ головного мозга обычно либо не выявляется изменений, либо определяются только неспецифические аномалии белого вещества. На электроэнцефалограмме выявляются изменения, указывающие на диффузную энцефалопатию.

Дифференциальная диагностика подострой энцефалопатии и быстропрогрессирующего когнитивного нарушения должна проводиться с учетом возможного наличия энцефалопатии Хашимото и с исследованием уровня антитиреоидных антител. Учитывая, что симптомы полностью исчезают при раннем начале лечения, необходимо безотлагательно провести соответствующие исследования, а также иметь высокую степень клинической настороженности у пациентов с атипичными или необычными клиническими проявлениями. У некоторых пациентов развиваются необратимые последствия, включая когнитивные нарушения или эпилепсию, поэтому ранняя диагностика имеет важное значение.

В большинстве случаев пациенты положительно отзываются на терапию стероидами, но в некоторых случаях требуется плазмаферез, применение иммуноглобулинов или иммунодепрессантов.

Видео гормоны щитовидной железы в норме и при болезни

- Читать "Неврологические проявления заболеваний надпочечников"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.2.2023