Неврологические проявления заболеваний половых желез

а) Анатомия и физиология. Гипоталамо-гипофизарная система играет роль в контроле функции яичек и яичников. ГнРГ секретируется гипоталамусом в кровь и поступает в гипофиз, где запускает секрецию ФСГ и ЛГ, что, в свою очередь, стимулирует выработку основных половых гормонов. Наиболее важными гормонами, вырабатываемыми яичниками, являются эстрогены, прогестерон, андрогены, ингибин В, активин, фоллистатин и релаксин.

Яички в основном производят андрогены, такие как тестостерон, который синтезируется из холестерина в клетках Лейдига. Тестостерон воздействует на гипоталамус и гипофиз, снижая частоту пульсовой секреции ЛГ. Гормональная регуляция менструального цикла сложна, и ее обсуждение выходит за рамки настоящей главы.

б) Типы поражения. Дефицит половых гормонов не вызывает специфических неврологических симптомов. Неврологические проявления у пациентов с опухолями яичников или яичек обусловлены местной инфильтрацией с поражением поясничного сплетения, метастазами в головной мозг, осложнениями проводимого лечения (миелопатия или плексопатия вследствие лучевой терапии) или паранеопластическими неврологическими синдромами (Kattah и Kattah, 2014).

Ряд генетических синдромов также был ассоциирован с неврологическими симптомами и бесплодием. Наконец, некоторые нарушения работы гипоталамуса или гипофиза могут влиять на секрецию половых гормонов, вызывая неврологические симптомы.

в) Неврологические проявления заболеваний половых желез:

1. Дефицит эстрогена во время менопаузы. Дефицит эстрогена во время менопаузы был ассоциирован с несколькими расстройствами, включая остеопороз и снижение когнитивных нарушений. Тем не менее заместительная гормональная терапия (эстрогенами и прогестероном) у женщин в постменопаузе увеличивает риск инсульта без каких-либо долгосрочных преимуществ с точки зрения когнитивной функции.

Следовательно, использование заместительной гормональной терапии с целью профилактики инсульта или когнитивных нарушений у женщин в постменопаузе не оправдано.

2. Дефицит тестостерона у пожилых пациентов. С возрастом уровень андрогенов у мужчин снижается. Было высказано предположение, что дефицит андрогенов может приводить к снижению концентрации внимания и ухудшению памяти. Тем не менее предварительные данные показали, что введение тестостерона пожилым мужчинам с дефицитом андрогенов не защищает от когнитивных нарушений. Следовательно, использование тестостерона для улучшения когнитивных функций у пожилых пациентов мужского пола не оправдано.

3. Неврологические симптомы паранеопластических синдромов, ассоциированные с опухолями половых желез. Паранеопластические неврологические синдромы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, вызываемых опухолями, расположенными вне центральной нервной системы (Hoftberger и соавт., 2015). Механизм их развития сложен и до конца не изучен, он не затрагивает процессы метастазирования, метаболического и пищевого дефицита, инфекции, коагулопатии или побочные эффекты лечения рака.

Считается, что патогенез паранеопластических синдромов включает аутоиммунные нарушения, особенно после обнаружения специфических анти нейрональных аутоантител при некоторых из этих синдромов. Паранеопластические неврологические синдромы очень редки, у больных раком они встречаются с частотой менее 1%. Эти состояния развиваются до диагностирования опухоли более чем в половине случаев. Диагностика требует высокого уровня клинической настороженности. Как правило, обнаруживается совокупность разнообразных симптомов, хотя клиническая картина подострого развития узнаваема.

Наиболее частыми паранеопластическими неврологическими синдромами, которые могут быть вызваны наличием опухоли яичников или яичек, являются дегенерация мозжечка и паранеопластический энцефалит (Viau и соавт., 2017).

Паранеопластическая дегенерация мозжечка характеризуется быстро прогрессирующей мозжечковой атаксией с положительными результатами на анти-Yo антитела. Это состояние вызвано изолированной деструкцией клеток Пуркинье мозжечка. В частности, это может происходить при раке яичников.

Герминогенные опухоли яичек также ассоциированы с паранеопласти-ческим неврологическим синдромом с наличием анти-Ма2 антител, имеющим различные клинические проявления, включая лимбический энцефалит, гипоталамические синдромы, прогрессирующую офтальмоплегию и энцефалит ствола мозга. Лимбический энцефалит характеризуется прогрессирующими когнитивными нарушениями и эпилептическими приступами. Гипоталамические синдромы вызывают чрезмерную дневную сонливость, катаплексию, гипнагогические галлюцинации и снижение температуры тела. Наиболее частым проявлением прогрессирующей офтальмоплегии является паралич вертикального взора.

Наконец, энцефалит с наличием анти-NMDA-антител может приводить к развитию тератомы яичников, опухолей половых клеток яичка или цистоаденофибромы яичников. Клинически он проявляется как энцефалопатия с судорогами, орофациальной дискинезией, хореоатетоидными и сложными движениями или нарушениями работы вегетативной нервной системы.

Исследование онкомаркеров чрезвычайно полезно и необходимо в случае наличия образования в малом тазу, указывающего на опухоль яичников или поражение яичек. У пациенток с опухолями яичников повышен уровень СА-125. При тератоме яичника или герминальных опухолях яичек следует исследовать уровень а-фетопротеина и хорионического гонадотропина человека.

Анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) у пациентов с паранеопластическими синдромами может выявить преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный уровень иммуноглобулинов и наличие олигоклональных полос.

При подозрении на неврологический паранеопластический синдром необходимо провести тестирование на группу онконевральных антител в совокупности с активным поиском первичной опухоли с использованием методов визуализации (позитронно-эмиссионная томография всего тела, ультразвуковое исследование, КТ или МРТ). Исследования с использованием МРТ головного мозга могут показать изменения в мозжечке (паранеопластическая дегенерация мозжечка), паренхиме головного мозга или стволе мозга (синдромы, связанные с анти-Ма2 или анти-NMDA антителами).

4. Синдром ломкой Х-хромосомы. Синдром ломкой Х-хромосомы — наиболее частая причина наследственной задержки умственного развития (Kattah и Kattah, 2014). Он вызван аномальной экспансией тринуклеотида в гене FMR1 на Х-хромосоме. Эти генетические изменения вызывают дефект в синтезе белка синдрома ломкой Х-хромосомы, который участвует в созревании нервных клеток. У здоровых людей имеется от 6 до 54 повторов триплетов. Люди с количеством повторов от 55 до 200 считаются носителями премутации и передают синдром, даже если они сами не имеют проявлений (или если у них имеются очень легкие симптомы); люди с более чем 200 повторами считаются имеющими полную мутацию.

Тяжесть заболевания усиливается при большем количестве повторов триплета. Считается, что синдром развивается при наличии у пациентов более 200 тринуклеотидных повторов тринуклеотида. У мужчин симптомы более выражены, тогда как у женщин, у которых имеется вторая, непораженная Х-хромосома, отмечается сниженная пенетрантность. При синдроме ломкой Х-хромосомы может наблюдаться феномен генетической антиципации. Его суть состоит в том, что пенетрантность и выраженность заболевания возрастают с каждым последующим поколением из-за увеличения количества нуклеотидных повторов тринуклеотида в гене FMR1 в каждом последующем поколении.

Синдром ломкой Х-хромосомы характеризуется умственной отсталостью с признаками аутизма или синдромом дефицита внимания/гиперактив-ности. Он также приводит к развитию ряда характерных физических особенностей: вытянутое лицо, большие уши, выступающие брови, гипотония и плоскостопие. Все эти особенности более выражены у пациентов мужского пола. У пациентов также могут возникать эпилептические припадки, атаксия и тремор. У мужчин также обычно наблюдается макроорхизм и бесплодие. У женщин может развиваться преждевременное истощение яичников и бесплодие.

При проведении МРТ головного мозга может выявляться церебральная и мозжечковая атрофия. Во всех случаях диагноз был подтвержден данными генетического исследования. Лечение направлено на устранение симптомов.

5. Болезнь Кеннеди. Болезнь Кеннеди, также известная как спинобульбарная мышечная атрофия, представляет собой Х-сцепленное рецессивное заболевание, которое вызывает мышечную атрофию (из-за поражения нижних мотонейронов) и нечувствительность к андрогенам. Причина заболевания — чрезмерное количество тринуклеотидных повторов полиморфизма андрогенового рецептора в гене рецептора андрогена, расположенном в Xq11-12. Патологическим считается наличие более 35 тринуклеотидных повторов (Kattah и Kattah, 2014).

Заболевание поражает преимущественно мужчин среднего возраста, хотя оно может манифестировать и в подростковом возрасте. Симптомы включают мышечную слабость, судороги и атрофию, преимущественно поражающие проксимальные мышцы, фасцикуляции, особенно в бульбарной области (периоральной и язычной), дизартрию и дисфагию. У пациентов отсутствуют признаки поражения верхних мотонейронов, что отличает это состояние от бокового амиотрофического склероза. Продолжительность жизни практически не отличается от таковой у здоровых людей.

Ассоциированные заболевания включают гинекомастию, сахарный диабет, атрофию яичек и бесплодие. У пациентов обычно наблюдается повышенный уровень креатинфосфокиназы, эстрадиола и ЛГ, а также снижение уровня тестостерона. На ЭМГ может выявляться снижение амплитуды потенциалов. Диагноз подтверждается данными генетического исследования. Лечение направлено на устранение симптомов.

6. Заболевания гипофиза и гипоталамуса. Синдром Прадера—Вилли — это генетическое заболевание с локализацей мутации в 15-й хромосоме, при котором нарушается нормальная работа гипоталамуса. Он характеризуется изменением регуляции аппетита (гиперфагия и ожирение), гипотонией, гипогонадизмом (из-за дефицита гонадолиберина), нарушением поведения, проблемами со сном и умственной отсталостью.

Синдром Каллмана — это состояние, характеризующееся задержкой полового созревания или его отсутствием, а также нарушением обоняния. Это форма гипогонадотропного гипогонадизма, сопровождающаяся гипосмией или аносмией. Другие неврологические симптомы включают атаксию и потерю слуха.

Видео этиология, патогенез синдрома ломкой Х хромосомы (синдрома Мартина-Белл)

- Читать "Неврологические проявления ожирения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.2.2023