Болезнь Крона (гранулематозный энтерит, гранулематозный колит, терминальный илеит) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта.

а) Клиническая картина. В клинической картине болезни Крона присутствуют те же основные синдромы, что и при язвенном колите: энтеральный синдром, эндотоксемия, обусловленная острым воспалением, внекишечные проявления и синдром мальабсорбции, но с некоторыми отличиями. Клинические симптомы определяются морфологическими особенностями воспаления, локализацией, протяженностью воспалительного процесса.

Диарея — наиболее типичный симптом, встречающийся в 70-80% случаев болезни Крона тонкой, подвздошной или толстой кишки. Выделение крови с калом при этом не обязательно (в отличие от язвенного колита), кровь появляется только при локализации процесса в аноректальной зоне. В активную фазу болезни Крона с развернутой клинической картиной обострения появляются лихорадка, постоянные локализованные боли в животе, соответствующие месту формирования абдоминального инфильтрата. В этом месте может пальпироваться болезненное образоние. Показатели периферической крови, С-реактивного белка, серомукоида свидетельствуют об остром воспалении. Упорная диарея приводит к развитию синдрома мальабсорбции. Болезнь Крона аноректальной области сопровождается тенезмами, выделением крови, болями при дефекации из-за образования анальных трещин. Могут сформироваться свищи и абсцессы, стенозы аноректальной области.

Внекишечные системные проявления, характерные при болезни Крона, встречаются значительно чаще, чем при язвенном колите (до 15%, при толстокишечной локализации вдвое чаще — 30%). Отмечают поражения кожи и слизистых оболочек (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит), поражение глаз (увеиты, иридоциклиты, эписклериты), возникающие в период острого воспаления и обострения. Часто развиваются серонегативный ревматоидный артрит, анкилозирующий снондилоартрит, остеопороз. При болезни Крона эти симптомы могут предшествовать кишечным проявлениям болезни.

Основной классификационной категорией болезни Крона является локализация патологического процесса:
• терминальный отдел подвздошной кишки (терминальный илеит) поражается в 25% случаев;
• илеоцекальный отдел — в 35%;
• толстая кишка (в том числе аноректальная область) — около 30%;
• тонкая кишки (кроме терминального отдела) — в 5%;
• верхние отделы ЖКТ (пищевод, желудок, ротовая полость) и сочетанные локализации — в 5% случаев.

Тяжесть болезни Крона принято оценивать по так называемому «индексу активности» Беста — CDAI (Crohn’s disease activity index). Индекс Беста включает 8 признаков, каждый из которых в зависимости от их присутствия или выраженности оценивается определенным количеством баллов: частота жидкого стула за неделю, наличие болей в животе, общее самочувствие, системные проявления, лихорадка (>37,5°С), уровень гематокрита, лейкоцитоз, потеря массы тела, наличие осложнений. Заболевание расценивается как легкое при суммарном числе баллов 150-220, как среднетяжелое при сумме баллов 220-450, как тяжелое при сумме баллов более 450. Ремиссия болезни Крона определяется при числе баллов менее 150. Подсчет индекса Беста технически сложен, поэтому используется только в специализированных центрах. Для широкой практики тяжесть болезни Крона предложено оценивать в соответствии с критериями, предложенными Российской группой экспертов по изучению воспалительных заболеваний кишечника.

б) Методы обследования. Для диагностики болезни Крона используют три основных метода — эндоскопический, рентгенологический и гистологический.

Эндоскопическая картина болезни Крона толстой и подвздошной кишки и язвенного колита различны. Для болезни Крона типичны глубокие щелевидные язвы-трещины, проникающие через все слои кишечной стенки и располагающиеся в разных направлениях (в отличие от язвенного колита, для которого характерны поверхностные округлые и звездчатые язвы и кровоточивость слизистой оболочки). Гиперплазированные участки слизистой оболочки между язвами-трещинами создают так называемую картину «булыжной мостовой». Наряду со щелевидными, могут встречаться также афтозные язвы, язвы-отпечатки. Контактная кровоточивость, в отличие от язвенного колита, может отсутствовать. Поскольку болезнь Крона может поражать любой участок ЖКТ, необходимо эндоскопическое исследование не только толстой и тонкой кишки, но и верхних отделов — пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, даже при отсутствии жалоб со стороны этих органов.

Морфологическая картина. При болезни Крона воспаление имеет регионарный характер, что отличает его от диффузного поражения при язвенном колите, и характеризуется воспалительной инфильтрацией всех слоев кишечной стенки клеточными элементами: лимфоцитами, плазматическими клетками и большим количеством нейтрофилов. Эти признаки неспецифического воспаления одинаково характерны как для язвенного колита, так и для болезни Крона. При болезни Крона в зоне инфильтрации образуются глубокие язвы, также проникающие через все слои кишечной стенки. Патогномоничным признаком является наличие «эпителиоидных» гранулем, состоящих из гигантских многоядерных клеток и напоминающих гранулемы при туберкулезе и саркоидозе. Обнаружение эпителиоидных гранулем полностью подтверждает диагноз, но в поверхностно взятых биоптатах гранулемы обнаруживаются лишь у 20-40% больных, более часто они выявляются в глубоких слоях кишечной стенки резецированной кишки.

Обязательным считается рентгенологическое исследование всего желудочно-кишечного тракта, выявляющее локализацию очагов воспаления, стриктуры, дефекты наполнения. Кроме ирригоскопии следует проводить рентгенографию верхних отделов и тонкой кишки, при необходимости МРТ или РКТ.

в) Осложнения болезни Крона. Возможность развития и характер осложнений при болезни Крона определяются прежде всего особенностями морфологической картины и глубиной поражения кишечной стенки. Трансмуральное воспаление и глубокие язвы приводят к образованию в пораженных отделах абдоминальных инфильтратов, стриктур, осложняющихся развитием кишечной непроходимости. Частые осложнения — межкишечные свищи и абсцессы. При локализации болезни в прямой кишке характерны перианальные осложнения: рецидивирующие парапроктиты и свищи, глубокие анальные трещины.

Дифференциальный диагноз болезни Крона проводят с язвенным колитом, туберкулезом кишечника, ишемическим колитом, антибиотико-ассоциированным (псевдомембранозным колитом), дивертикулитом, иерсиниозом и другими острыми кишечными инфекциями (шигеллезом, сальмонеллезом, кампилобактериозом), глистными и паразитарными инвазиями, чаще всего с амебиазом и др.

Для проведения дифференциального диагноза необходимо полное обследование больных, включая постановку бактериологических и серологических тестов на кишечные инфекции, ПЦР-диагностику.

- Вернуться в оглавление раздела "Медицинская микробиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.7.2020