Широкое использование антибактериальных средств способствовало развитию новой группы заболеваний, связанных с негативным влиянием антибиотиков на слизистую оболочку кишечника и кишечную микробиоту. Все ассоциированные с приемом антибиотиков поражения кишечника могут быть разделены на несколько типов в зависимости от тяжести клинико-эндоскопических проявлений и механизмов, их вызывающих. Выделяют:
• антибиотико-ассоциированную диарею (ААД);
• псевдомембранозный колит (ПМК);
• сегментарный геморрагический колит;
• «mild illness» (так называемая «легкая болезнь»).

а) Антибиотико-ассоциированные поражения кишечника, прежде всего антибиотико-ассоциированная диарея (ААД), встречаются в среднем у 5% лиц, получавших антибиотики. Первые случаи развития антибиотико-ассоциированной диареи (ААД) и ПМК были отмечены у больных, принимающих линкомицин и клиндамицин. Частота развития антибиотико-ассоциированной диареи (ААД) при использовании этих антибиотиков составляет 10%, у 1% из них возникает ПМК.

Впоследствии высокая частота антибиотико-ассоциированной диареи (ААД) и колитов была отмечена при приеме ампициллина (5-10%), амоксициллина/клавуланата (10-25%), цефиксима (15-20%). Другие цефалоспорины вызывают антибиотико-ассоциированную диарю (ААД) в 2-5% случаев. Частота кишечных поражений при использовании других антибиотиков существенно ниже. Так, макролиды и тетрациклин вызывают ААД (но не ПМК) у 2-5% больных, фторхинолоны — у 2%, бисептол — менее чем у 1% больных.

Антибиотико-ассоциированная диарея (ААД). Согласно общепринятому определению, антибиотико-ассоциированная диарея — это три или более эпизодов неоформленного стула в течение 2 или более последовательных дней, развившихся на фоне или после применения антибактериальных средств. Однако поражения кишечника часто не ограничиваются только диареей, могут развиваться более или менее грубые нарушения целостности слизистой оболочки толстой кишки, воспаление, изъязвления, которые определяют как антибиотико-ассоциированные колиты.

Этиология и патогенез диареи. Основной механизм, посредством которого анти биотики вызывают повреждение кишечника, связан не с собственно токсическим действием препаратов, а обусловлен угнетением резидентной интестинальной микрофлоры и размножением условно-патогенных микроорганизмов, продуцирующих цитотоксины или энтеротоксины. Бактериальные токсины оказывают целый ряд негативных действий.

Они вызывают прямое повреждение кишечного эпителия, стимулируют секрецию воды и электролитов в просвет кишки, снижают активность мембранных пищеварительных ферментов. Колонизация тонкой кишки условно-патогенной флорой нарушает метаболизм желчных кислот и углеводов. Вся совокупность указанных механизмов приводит в конечном итоге к развитию диареи и/или нарушению целостности кишечного эпителия и воспалению.

Первоначальное представление о развитии антибиотико-ассоциированной диареи (ААД) было связано с Clostridium difficile. Однако, как показали последние исследования, с ней связано только 10-20% всех случаев антибиотико-ассоциированной диареи (ААД). В последнее десятилетие установлено, что другие микроорганизмы, появляющиеся на фоне приема антибиотиков и угнетения нормальной интестинальной микробиоты, такие как С. perfringens, S. aureus, Klebsiella oxytoca, Salmonela spp., Candida spp., способны вызывать антибиотико-ассоциированную диарею (ААД).

Клиническая картина антибиотико-ассоциированной диареи (ААД) обусловлена диарейным синдромом разной степени тяжести — от единичных эпизодов до тяжелой профузной диареи, но без повреждения слизистой оболочки кишечника и видимого воспаления. В тяжелых случаях развивается синдром мальабсорбции.

Лечение. Немедленная отмена антибактериального препарата является обязательным условием лечения клинически выраженной антибиотико-ассоциированной диареи (ААД) или при подозрении на нее. В большинстве случаев антибиотико-ассоциированной диареи (ААД) без явлений колита этой меры бывает достаточно. Диарея исчезает в течение 3-5 дней. Целесообразно назначение препаратов на основе непатогенных грибов Sacharomyces boulardii (энтерол) по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

б) Сегментарный геморрагический колит. Сегментарный геморрагический колит встречается сравнительно редко и ассоциирован с Klebsiella oxytoca. Клиническая картина близка к симптомам ПМК, но значительно менее выражена. При эндоскопии отсутствуют характерные псевдомембраны, но на ограниченных участках слизистой оболочки видны мелкоточечные или сливные геморрагии. При бактериологическом исследовании отсутствуют С. difficile и ее токсины, из фекалий высевается Klebsiella oxytoca. Лечение может проводиться рифаксимином в стандартной дозе или энтеролом.

в) «Легкая болезнь». «Mild illness» (в точном переводе — «легкая болезнь») — легкое или умеренное недомогание, проявляющееся незначительно выраженным нарушением стула после приема антибиотиков и не соответствующее классическому определению ААД. Это состояние, по-видимому, обусловлено нарушением спектра нормальной кишечной флоры, частичным подавлением облигатных форм, но без роста конкретных патогенов или условных патогенов. Этот симптомокомплекс, вероятно, ближе всего к понятию «дисбактериоз после приема антибиотиков». Может также соответствовать понятию СИБР (синдрома избыточного бактериального роста). Не требует специального лечения. В качестве профилактики возможно применение пребиотиков или микробных метаболитов на фоне антибактериальной терапии и пробиотиков после окончания ее курса.

г) Профилактика антибиотико-ассоциированных поражений кишечника. Профилактика этих заболеваний заключается в рациональном использовании антибактериальных средств по строгим показаниям и немедленной отмене препарата при первых эпизодах диареи, еще до установления диагноза ААД. В период приема антибиотиков рекомендуется снижение углеводов в рационе, поскольку углеводные субстраты являются хорошей средой для размножения условно-патогенных бактерий, способных вызвать ААД. Возможным методом профилактики может служить применение энтерола, Enterococcus SF68, или Lactobacillus spp., или Lactobacillus acidophilus.

- Читать далее "Псевдомембранозный колит (ПМК) как связанное с антибиотиком заболевание"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.7.2020