Лечение воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК)

Патогенетическое базисное лечение воспалительных заболеваний кишечника включает три основных группы лекарственных средств: препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), кортикостероидные гормоны и иммуносупрессоры.

а) Препараты 5-АСК (сульфасалазин и мезалазин) используют в лечении легких и среднетяжелых форм заболеваний в активной стадии и как поддерживающую противорецидивную терапию в стадии ремиссии. Средняя терапевтическая доза сульфасалазина составляет 4-6 г/сутки и назначается до достижения клинико-эндоскопической ремиссии (в течение 6-8 недель). Месалазин (салофальк, пентаса, мезакол) назначают в дозе 3-4 г/сутки. Обязательным условием при язвенном колите считают необходимость проведения длительной противорецидивной терапии препаратами 5-АСК в течение 1-1,5 лет после стихания атаки (прием поддерживающих доз 1,5-2 г в сутки) для профилактики рецидивов.

Сульфасалазин токсичен за счет содержания в молекуле сульфаниламидного компонента (сульфапиридина) и может вызывать широкий спектр побочных реакций, среди которых лейкопения с агранулоцитозом, токсико-аллергические кожные проявления, нарушение функции почек, панкреатит, бесплодие у мужчин (олигоспермия) и др. Эти реакции встречаются у 15-20% больных. В связи с этим препаратом выбора, особенно при длительном приеме, считается мезалазин, так как в структуре его молекулы отсутствует сульфаниламид. Он практически нетоксичен и редко дает побочные эффекты. Эффективность аминосалицилатов при язвенном колите значительно выше, чем при болезни Крона.

б) Кортикостероидные гормоны остаются основными средствами для лечения воспалительных заболеваний кишечника. Их применяют при тяжелом течении язвенного колита и болезни Крона или в случае неэффективности 5-АСК. Препаратом выбора считается преднизолон и его метилированные аналоги. Средняя доза нреднизолона внутрь в период тяжелой атаки этих болезней составляет 1 мг/кг массы тела в сутки. В очень тяжелых случаях доза может быть увеличена до 1,5-2 мг/кг массы (но суточная доза не должна превышать 100 мг) на 5-7 дней с последующим снижением до 1 мг/ кг.

При острой атаке высокие оральные дозы преднизолона конкурируют по эффективности с 7-дневным курсом внутривенного введения стероидов (преднизолон 240-360 мг/сутки или гидрокортизон-сукцинат 400-500 мг/сутки). Снижение терапевтической дозы следует начинать при достижении клинического улучшения, что при тяжелом течении наблюдается не ранее чем через 2-3 недели. Общая длительность терапии преднизолоном и скорость снижения дозы диктуется регрессией клинико-эндоскопической картины. Схемы снижения дозы могут быть различны, однако в общем случае целесообразно отменять по 5 мг в 5-7 дней. Из-за развития побочных эффектов стероидные гормоны не используются в качестве поддерживающей терапии.

в) Топические стероиды (будесонид) используют при болезни Крона легкого и среднетяжелого течения и являются препаратами выбора при определенной локализации воспалительного процесса: при терминальном илеите и илеоколите. Будесонид назначают в дозе 9 мг в сутки в течение 16 недель. Преимущество будесонида заключается в отсутствии системных побочных эффектов, свойственных стероидам. Эти особенности обусловлены низкой биодоступностью препарата, способностью накапливаться в просвете кишки и слизистой оболочке в высоких концентрациях, низкой всасываемостью из просвета кишки и быстрым пресистемным метаболизмом в печени. При других локализациях болезни Крона и при язвенном колите будесонид не эффективен.

г) Иммуносупрессоры считаются препаратами резерва и используются в случаях резистентности к стероидным препаратам. Применяют азатиоприн, метотрексат и циклоспорин А (сандиммун). Азатиоприн показан прежде всего в качестве противорецидивного лечения у больных с частыми обострениями, несмотря на поддерживающую терапию 5-АСК или при активизации воспаления после снижения дозы гормонов. Его применяют также в виде монотерапии при стероидозависимых или стероидорезистентных формах язвенного колита и болезни Крона. Оптимальная доза препарата 2 мг/кг массы в сутки. Действие его развивается медленно, улучшение может быть заметно не ранее чем через 3-4 недели.

Для получения максимального эффекта необходимо применять его 4-6 мес., из-за чего азатиоприн не может применяться при острых ситуациях, он пригоден только для лечения вялотекущих форм воспалительных заболеваний кишечника. Медленно развивающееся действие в сочетании с большим числом побочных эффектов (тошнота, рвота, диарея, лейкопения, агранулоцитоз, гепатотоксическое действие, панкреатит, полиневриты) являются существенными недостатками препарата и значительно ограничивают возможности его использования. Однако при отсутствии побочных эффектов азатиоприн можно применять для поддержания ремиссии в течение длительного времени, до нескольких лет в минимальной дозе 100 мг/ сутки. Препарат одинаково эффективен при язвенном колите и болезни Крона.

д) Метотрексат, обладающий противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, используют при резистентных к стероидам формах болезни Крона. Его эффективность при этой патологии составляет 40-70%. При язвенном колите метотрексат малоэффективен. Назначают метотрексат по 25-30 мг внутримышечно 1 раз в неделю в течение 12 недель, на фоне стероидной терапии, затем доза может быть снижена до 7,5-15 мг. Время ожидаемого лечебного действия 3-4 недели, поэтому препарат может быть использован только для лечения хронических упорных форм заболеваний, но не при острой или тяжелой атаке. Метотрексат часто дает побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, диареи, алопеции, стоматитов, лейкопении, тромбоцитопении, оказывает гепатотоксическое действие (в 10-12% случаев). При достижении ремиссии болезни Крона метотрексатом поддерживающую терапию следует проводить азатиоприном, а не препаратами 5-АСК.

е) Циклоспорин А (Сандиммун) с успехом применяют для лечения острых тяжелых форм язвенного колита в случае неэффективности стероидов. Препарат эффективен внутривенно в дозе 2,0-4,0 мг/кг/сутки. Циклоспорин индуцирует ремиссию у 50% больных, не достигших улучшения при в/в применении стероидов. У препарата описано большое число побочных эффектов: тошнота, рвота, гингивиты, артериальная гипертензия. Наиболее опасны нефротоксическое и гепатотоксическое действие, однако они проявляются при приеме больших доз — более 5-6 мг/кг/сутки. Для предотвращения токсичности желательно проводить мониторинг концентрации препарата в крови. Циклоспорин при болезни Крона не эффективен.

ж) Биологическая терапия — наиболее современный и эффективный метод лечения при воспалительных заболеваниях кишечника в случае отсутствия эффекта от других препаратов. Основным средством на сегодняшний день является инфликсимаб (ремикейд), представляющий собой химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухолей. Инфликсимаб в России применяется недостаточно широко из-за высокой стоимости, в зарубежной практике он сейчас является препаратом выбора при лечении среднетяжелых и тяжелых форм язвенного колита и болезни Крона, в том числе, осложненной свищами. Инфликсимаб назначается из расчета 5 мг/кг веса в сутки в/в капельно. Индукционный курс составляет 3 инфузии на 0,2 и 6-й неделях. Затем препарат вводится 1 раз в 8 недель в течение как минимум одного года как под держивающая терапия.

Инфликсимаб в большинстве случаев позволяет полностью отказаться от стероидной терапии, но совместное назначение с азатиоприном может быть более эффективно.

з) Инфекционные осложнения при ВЗК на фоне лечения кортикостероидными гормонами, иммуносупрессорами и инфликсимабом могут привести к развитию оппортунистических инфекций, что осложняет течение основного заболевания, и требует дополнительного этиотропного лечения. Развитие инфекций обусловлено иммунодефицитом, сопутствующим основному заболеванию или вызванному иммуносупрессорами. Недиагностированные оппортунистические инфекции при заболеваниях кишечника могут имитировать рефрактерность к проводимой базисной терапии, что заставляет менять или усиливать схемы лечения, увеличивать дозы стероидов и иммуносупрессоров, необоснованно использовать биологические высокотехнологичные и дорогостоящие препараты. Это приводит не только к росту числа осложнений, необоснованных операций и удорожанию лечению, но часто к смерти пациентов.

В популяционных исследованиях стандартизованный показатель смертности (на 100 000 населения в год) при язвенном колите колеблется в интервале 0,6-9,5, а при болезни Крона — 30,9, вследствие присоединения оппортунистических инфекций. В настоящее время выделено четыре группы оппортунистических инфекций при воспалительных заболеваниях кишечника: бактериальные (туберкулез, клостридиальные инфекции, иерсиниозы, листерии и др.), вирусные (герпетическая группа), грибковые и паразитарные.

и) Антибактериальная терапия. Антибактериальные препараты при активной болезни Крона используются почти всегда и относятся к категории скорее базисных, а не дополнительных средств, как при язвенном колите. Наиболее эффективна и имеет доказательную базу комбинация метронидазола (внутрь 0,75-1,5 г/сутки или метрагил в/в 0,5% раствор по 100 мл 3 раза/сутки) с фторхинолоновыми антибиотиками (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) для в/в введения или внутрь. В комплекс лечения могут также включаться антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины — 3-4 г в сутки, гентамицин — 240 мг в сутки парэнтерально). При тяжелом течении язвенного колита с выраженной воспалительной интоксикацией проводят короткие курсы антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспоринового ряда, фторхинолоны, гентамицин, метронидазол).

Лечение воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК)

к) Пробиотики используются для поддержания ремиссии при язвенном колите и болезни Крона как самостоятельные средства или в комбинации с препаратами 5-АСК. Наиболее эффективны и имеют достаточную доказательную базу лактосодержащие пробиотики (L. acidophilus и GG). Аналогичное действие отмечено для Е. coli штамма Nissle 1917 при пролонгировании ремиссии язвенного колита и для препаратов на основе Saccharomyces boulardii (энтерол) при поддержании ремиссии болезни Крона. Пробиотические препараты принимаются длительно 6-12 месяцев.

л) Прогноз при воспалительных заболеваниях кишечника зависит от характера течения болезни и правильности выбранной тактики лечения. Отсутствие положительной динамики при адекватном лечении в течение 5-20 дней является показанием для операции, как при язвенном колите, так и при болезни Крона. Кишечная непроходимость, свищи, абсцессы, абдоминальные инфильтраты также подлежат оперативному лечению.

- Читать далее "Болезнь Уиппла как связанное с инфекцией заболевание"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.7.2020

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.