Псевдомембранозный колит (ПМК) — самое тяжелое проявление антибиотико-ассоциированных кишечных поражений. Хотя ПМК называют антибиотико-ассоциированным, по сути это острое инфекционное заболевание, вызванное С. difficile. Антибиотики являются своего рода разрешающим фактором, подавляя нормофлору толстой кишки и создавая условия для роста и размножения С. difficile. Заболевание развивается, как правило, после приема клиндамицина, линкомицина, пенициллинов, цефалоспоринов. Не описано случаев псевдомембранозного колита (ПМК) после приема тетрациклинов, аминогликозидов и ванкомицина.

С. difficile — строго анаэробная грамположительная палочка, продуцирующая экзотоксины. В развитии заболевания и образовании псевдомембран главную роль играют токсины А (энтеротоксин) и В (цитотоксин). Токсин В демонстрирует выраженный цитотоксический эффект в культуре клеток.

Заболевание может возникать спорадически, может иметь массовый характер в замкнутых коллективах, может проявляться как внутрибольничная инфекция. В лечебных учреждениях число случаев ПМК увеличивается по экспоненте. Механиз заражения фекально-оральный. Инфицирование происходит при контакте с больными, персоналом, загрязненными предметами.

Бессимптомное носительство С. difficile в разных странах определяется у 1-3% здоровых лиц, в Японии достигает 15%, однако неизвестно, как это связано с предыдущим приемом антибиотиков. Данные о высеваемости С. difficile из фекалий больных с антибиотико-ассоциированным поражением кишечника противоречивы. Микроб определяют у 20% пациентов с диареей после антибиотикотерапии, а при наличии ПМК частота высевания составляет 100%. По другим данным, получить культуру клостридии при посеве кала удается лишь у 50% больных.

а) Этиология и патогенез псевдомембранозного колита (ПМК). При ПМК на слизистой оболочке толстой кишки образуются характерные желтовато-белые или зеленоватые бляшки диаметром от 3-4 мм до нескольких сантиметров. Сливающиеся бляшки приобретают вид мембран (псевдомембран), плотно спаянных со слизистой оболочкой. Эти изменения максимально выражены в дистальных отделах толстой кишки. Окружающая мембраны слизистая оболочка может быть не изменена, но чаще ярко гиперемирована, отечна. Иногда псевдомембраны имеют вид сплошного желтоватого налета и напоминают дифтерийные пленки. При гнойном расплавлении мембраны могут отторгаться, обнажая изъязвленную поверхность слизистой оболочки. В редких случаях легкого течения колита псевдомембраны могут отсутствовать, отмечается лишь картина катарального колита с гиперемией и полнокровием слизистой оболочки. Гистологическая картина не имеет специфичности. В биоптатах обнаруживаются мелкие поверхностные некрозы, иногда сливающиеся. Архитектура крипт не нарушена.

б) Клинические проявления. Для псевдомембранозного колита (ПМК) характерны диарея, часто с примесью слизи и крови, схваткообразная боль в животе, лихорадка, лейкоцитоз, в тяжелых случаях — прогрессирующая интоксикация и быстрое обезвоживание. Симптомы могут появиться как после первого приема антибиотика, так и через несколько недель после прекращения лечения. Выраженность клинических симптомов варьирует в зависимости от тяжести заболевания. Легкое течение ПМК, характеризующееся умеренно выраженной диареей при общем хорошем самочувствии больного, встречается редко. В этих случаях отсутствуют типичные псевдомембраны на слизистой оболочке, могут отмечаться явления катарального колита. Эти случаи относятся скорее к категории ААД, а не к ПМК. В большинстве случаев ПМК протекает достаточно тяжело со всеми описанными выше симптомами. Иногда наблюдается фульминантное холероподобное течение заболевания. Наиболее тяжело ПМК протекает у пожилых пациентов в хирургических стационарах. Летальность в этих случаях достигает 40%. В качестве осложнений ПМК описаны тяжелый синдром мальабсорбции, токсическая дилатация толстой кишки, перфорация толстой кишки. Развитию дилатации способствует применение ингибиторов моторики (лоперамид, холинолитики), назначаемых для купирования диареи и болевого синдрома.

Диагноз псевдомембранозного колита (ПМК) ставят на основании анамнеза, данных сигмоскопии или колоноскопии и бактериологического исследования кала. Наличие характерных бляшек или мембран на слизистой оболочке в сочетании с клинической картиной, развившейся на фоне или после приема антибиотиков, позволяет с высокой степенью достоверности говорить о ПМК. Поскольку типичные изменения больше всего выражены в прямой и сигмовидной кишке, то проведения сигмоскопии для диагностики обычно достаточно. Для установления диагноза необходимо или крайне желательно иметь бактериологическое подтверждение, поскольку сходные клинические симптомы встречаются при других заболеваниях. Хотя считается, что ПМК в 100% случаев ассоциирован с С. difficile, подтвердить диагноз бактериологически не всегда возможно. Получить культуру клостридии при посеве кала удается лишь в 55% случаев. Обычно используется более простой и быстрый диагностический тест на выявление в кале токсинов А и В или только токсина В, как наиболее агрессивного, методом ИФА. Однако этот метод имеет низкую чувствительность — 62%. В то же время около 34% пациентов без диареи после приема антибиотиков имеют положительные результаты теста на цитотоксин В.

в) Дифференциальный диагноз псевдомембранозного колита (ПМК) проводится с язвенным колитом, болезнью Крона, инфекционными колитами и энтероколитами, амебной дизентерией.

г) Лечение псевдомембранозного колита (ПМК). Обязательным условием успешного лечения псевдомембранозного колита (ПМК) является немедленная отмена антибиотика, на фоне приема которого развился колит. Однако при ПМК, в отличие от любого другого вида ААД, этой меры недостаточно. Для подавления роста С. difficile необходимы антибактериальные средства, воздействующие преимущественно на анаэробную флору. Терапией первой линии считается метронидазол по 250 мг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней. При отсутствии эффекта применяют ванкомицин, доза которого может варьировать от 500 мг до 2 г в сутки в зависимости от тяжести ПМК в течение 7-10 дней или рифаксимин по 200 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Преимуществом обоих препаратов является их низкая абсорбция из кишечника, поэтому в просвете достигается высокая концентрация препарата, что приводит к быстрому подавлению С. difficile и элиминации ее токсинов. При тяжелом течении ПМК, рвоте, невозможности приема внутрь препаратов вводится внутривенно метронидазол (100 мл 0,5% раствора метрогила 3-4 раза в сутки). Ванкомицин и метронидазол сравнимы по эффективности, что касается рифаксимина, то сравнительных исследований его эффективности пока проведено не было. Несмотря на то что такая терапия считается стандартом лечения, она не всегда бывает успешна. Хороший эффект в качестве дополнительной терапии дают препараты непатогенных грибов Sacharomyces boulardii (энтерол) по 2 капсулы 3 раза в день в течение 10-14 дней.

Возможны рецидивы заболевания, частота которых достигает 30%. При рецидивах используют повторные 7-10-дневные курсы ванкомицина, метронидазола или рифаксимина. Иногда терапия продолжается нескольких недель с постепенным снижением дозы. После курса антибиотических препаратов для профилактики рецидива назначают энтерол или лактосодержащие пробиотики на длительный срок. В острую фазу заболевания следует избегать назначения антидиарейных средств группы лоперамида, других опиатов и холинолитиков, которые могут вызывать токсическую дилатацию толстой кишки. При развитии осложнений (токсическая дилатация, перфорация толстой кишки) проводится оперативное лечение. Методом выбора является колпроктэктомия.

д) Прогноз псевдомембранозного колита (ПМК) в целом благоприятный и зависит от своевременной диагностики, ранней отмены антибиотиков, вызвавших заболевание, быстрого начала адекватного лечения и тяжести заболевания. Менее благоприятный прогноз у пожилых больных. Профилактика внутрибольничного заражения основана на строгом соблюдении санитарно-эпидемических мероприятий при нахождении в стационаре больного с инфекцией С. difficile.

- Читать далее "Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) как связанное с инфекцией заболевание"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.7.2020