Клиника инфекций вызванных грибами рода Candida

Виды рода Candida, являющиеся частью нормальной микрофлоры, могут вторгаться в ткань (эндогенная инфекция) и вызывать кандидоз у больных с ослабленной иммунной защитой. Возбудитель кандидоза иногда передается детям при рождении (или при кормлении грудью). При передаче половым путем возможно развитие урогенитального кандидоза.

С последней четверти XX века отмечается рост заболеваемости кандидозом. Имеется несколько причин, предрасполагающих к такому повышению, из которых наиболее значительными являются иммуносупрессия (патологическая и ятрогенная) и чрезмерное использование антибиотиков широкого спектра действия, приводящее к подавлению нормальной бактериальной флоры — антагониста грибов. Среди возможных факторов, приведших к этим изменениям, важную роль играют антимикотики. Широкое их использование приводит к селекции некоторых видов грибов, которым присуща низкая чувствительность к антимикотическим препаратам. По этим причинам разные виды Candida все чаще включаются в патологию человека. Известным примером являются грибы С. glabrata и С. krusei, обладающие природной резистентностью к флуконазолу.

Candida spp. занимают четвертое по важности место среди возбудителей системных внутрибольничных инфекций в Северной Америке (примерно 10% среди всех инфекций кровяного русла), которые могут заканчиваться смертью в 35% случаев. Хотя большинство грибов Candida spp. встречаются у животных и в окружающей среде, инфекции у людей обычно являются эндогенными. Candida spp. могут быть выделены из различных мест человеческого тела, в 30-50% случаев у асимптоматических (здоровых) лиц, чаще из желудочно-кишечного тракта, уха, глотки, вагины и с кожи. Распространенность видов Candida в организме здоровых людей может зависеть от различных факторов, таких как климат, возраст или диета. Согласно данным F. С. Odds (1988 г.) частота выделения Candida из ротовой полости составила 19-41,4%, из желудочно-кишечного тракта и из вагины — 2,8-60%.

С. albicans является, по-видимому, главным патогеном среди других видов Candida spp. Недавние исследования указывают на то, что кроме С. albicans наиболее часто среди грибов Candida от больных выделяют С. parapsilosis, С. tropicalis, С. glabrata. Реже встречаются С. gudliermondii, С. kefyr и С. lusitaniae. Заслуживает внимания факт идентификации нового вида грибов Candida spp. — С. dubliniensis, который также признан патогеном.

а) Вагинальный кандидоз. Основным возбудителем является С. albicans. По данным зарубежных авторов, этот возбудитель в 1990 г. выделялся в 45-70% случаев. По данным отечественных исследователей А. Ю. Сергеева и Ю. В. Сергеева (2001 г.), в России С. albicans выделялся не реже чем у 80 % больных.

Вторым по частоте возбудителем вагинального кандидоза является С. glabrata (частота встречаемости от 15 до 30%), нередко на фоне сахарного диабета, иногда в хронической рецидивирующей форме. При лечении смешанной инфекции (включающей в себя С. albicans) имидазольными препаратами может произойти селекция С. glabrata и исчезновение С. albicans. Третье место занимает С. tropicalis, а иногда и С. krusei, С. parapsilosis, очень редко С. guilliermondii. Отмечается неравномерное поражение кандидозом женщин разных возрастов. Так, у 20-летних она встречается крайне редко. А. К). Сергеев и Ю. В. Сергеев (2001 г.) при водят в качестве факторов риска: беременность, использование контрацептивов, лечение антибактериальными антибиотиками, сахарный диабет. Однако у большинства женщин не удается четко выявить предрасполагающий к инфекции фактор. Значение полового пути заражения при вагинозе тоже не отрицается. По особенностям клинического течения различают псевдомембранозную форму (молочница) и эритематозную формы заболевания.

б) Кандидоз кожи. Основным возбудителем является С. albicans. Грибы С. guillier-mondii и С. kefyr вызывают кандидоз кожи очень редко. Чаще других возбудителей кандидоз фолликулов вызывает С. parapsilosis. Возбудителями могут быть также С. glabrata и С. tropicalis. Кандидоз кожи включает: кандидоз крупных складок кожи, межпальцевых складок, кандидоз вне складок, баланит и баланопостит, фолликулит.

в) Кандидозные паронихии и онихомикоз. Главным возбудителем является С. albicans. Вторым по частоте выделения обычно оказывается С. parapsilosis, хотя иногда он выходит на первое место. С. tropicalis, С. glabrata выделяются довольно редко, в том числе при смешанных инфекциях, вызванных сразу несколькими видами грибов Candida. Описаны случаи онихомикоза, вызванные C.famata, С. zeylanoides, С. cifeirii, С. catenulata (последние наблюдались на стопах). Среди возбудителей онихомикозов на руках лидируют Candida spp. При паронихиях одновременно с Candida встречаются и бактерии, чаще всего стафилококки. Заболеваемость паронихиями и онихомикозами особенно присуща женщинам, так как они обычно выполняют мелкую работу, связанную с нарушением кожного покрова рук. Видимые изменения ногтей при кандидозных паронихиях обусловлены проникновением грибов под околоногтевой валик, в матрикс, ногтевое ложе или под ногтевую пластинку. Онихомикоз, вызванный Candida, обычно представлен проксимальной, реже — дистальной формой.

г) Кандидоз полости рта. Эта форма в большинстве случаев (около 60%) вызывается С. albicans. В норме в различных участках полости рта (на слизистой щек, языка, десен и сублингвального пространства) обитают разные биовары С. albicans, что было установлено с помощью генетических исследований. На втором месте у здоровых лиц обычно стоит С. glabrata (особенно у пожилых людей), реже — С. tropicalis, С. parapsilosis (почти у 50% грудных детей — носи тел ьство). Эти же виды вызывают воспалительные заболевания. Острую атрофическую форму называют иногда эритематозной, иногда — дескваматозной. Может страдать любой отдел полости рта, но чаще всего поражается язык. Существуют также следующие формы кандидоза полости рта: хроническая (атрофическая), хроническая (гиперпластическая), гранулематозная, эрозивно-язвенная, средний ромбовидный глоссит, кандидоз углов рта, кандидозный хейлит, кандидоз глотки и миндалин (псевдомембранозная форма). Хроническая форма кандидоза рта чаще всего встречается у больных, имеющих СПИД и другие виды иммунодефицита.

д) Кандидоз почек и мочевыводящих путей. Наиболее часто из мочи выделяют С. albicans. Вторым по частоте являются С. glabrata, С. guilliermondii. Источником инфицирования мочевых путей могут служить Candida, заселяющие слизистые гениталий или кишечника (эндогенное заражение). Группой риска по этой форме кандидозной инфекции являются больные диабетом. Больные кандидозом почек подвержены риску возникновения диссеминированного процесса. Проявлениями урогенитального кандидоза может быть простатит (абсцесс простаты), эпидидимит.

е) Кандидоз бронхов и легких. Основным возбудителем кандидоза легких и бронхов является С. albicans. Другие виды Candida вызывают эту инфекцию крайне редко. Встречаются С. glabrata, С. tropicalis, С. parapsilosis. Грибы рода Candida могут стать причиной пневмоний. Среди локальных и диссеминированных форм кандидоза поражения дыхательных путей стоят на последнем месте. Кандидоз бронхов имеет, как правило, эндогенное происхождение.

ж) Кандидоз желудочно-кишечного тракта. Главным возбудителем является С. albicans. Грибы этого вида входят в состав нормальной флоры кишечника, преимущественно его нижних отделов. В испражнениях он встречается у 70% лиц, другие представители рода Candida встречаются реже. Среди возбудителей кандидозного эзофагита С. albicans занимает первое место. Затем следуют С. tropicalis, С. kefyr, С. krusei, С. parapsilosis, С. glabrata (от 15 до20% случаев). У части населения (до 7 %) наблюдается субклиническое течение кандидоза пищевода. В желудке больных с разной патологией пищеварительной системы грибы Candida находят в 20--30 %. Разные виды Candida обнаруживают в желчи с частотой 50 %. При этом у больных с желчно-каменной болезнью в желчном пузыре кандиды обнаруживают до 20 %, в составе камней — до 5 %.

Кандидоз желудочно-кишечного тракта является эндогенной инфекцией. Экзогенное инфицирование происходит только в начале жизни — с проникновения грибов в кишечный тракт новорожденного при прохождении родовых путей. По разным данным, грибы рода Candida вызывают до 20 % случаев внутрибольничной детской диареи, обусловленной применением антибиотиков.

з) Системный кандидоз. Главным возбудителем диссеминированных микозов, в том числе и кандидозов, долгое время являлась С. albicans. Остальные кандидемии и диссеминированные формы вызывала С. tropicalis, а третье место делили С. glabrata и С. parapsilosis.

До 1990-х гг. С. tropicalis вызывала больше случаев диссеминированного кандидоза, чем остальные представители рода (кроме С. albicans.), взятые вместе. В настоящее время на второе место претендует гриб С. parapsilosis. Однако в последних исследованиях преобладающими видами после С. albicans, и даже основными возбудителями кандидемии, наряду с С. parapsilosis, являются С. glabrata и С. guilliermondii. Соотношение разных видов в этиологической структуре кандидемии может сильно варьировать без четких объяснений причин этого явления. Диссеминированный кандидоз — это именно та форма кандидоза, при которой этиология характеризуется небольшим видовым разнообразием, вероятно, за счет экзогенного источника инфекции. Разнообразие видовой этиологии Candida spp. объясняется также их неодинаковой чувствительностью к антимикотикам.

С 1990-х гг. происходит рост диссеминированного кандидоза, вызванного устойчивым видами С. glabrata, С. krusei, С. lusitania, а также менее чувствительными С. tropicalis и С.parapsilosis на фоне снижения роли С. albicans. В качестве факторов, предопределяющих летальный исход, называют самые разнообразные виды Candida и наличие смешанной грибково-бактериальной инфекции. На долю диссеминированного кандидоза приходится 10-20% всех внутрибольничных инфекций кровотока. При диссеминированных кандидозах приобретают значение экзогенные источники инфекции, особенно в дневных стационарах. Факторами переноса являются внутрисосудистые катетеры, особенно при постоянной длительной катетеризации. Резервуарами инфекции и факторами передачи могут служить растворы для парентерального питания. Описаны случаи заражения кандидами при хирургических операциях и инвазивных методах обследования (пункции, биопсия, эндоскопия), при гемодиализе и перитонеальном диализе.

В некоторых случаях источником заражения является инфицированная роженица, передающая гриб новорожденному. Однако диссеминированный кандидоз развивается также как эндогенная инфекция при лейкемиях, лимфомах, реже — других опухолевых заболеваниях, а также у пациентов трансплантационных отделений, проходящих терапию цитостатиками (10-30%).

Для изучения эпидемиологической значимости различных представителей Candida spp. в течение последних лет был сделан упор на применение молекулярнобиологических методов, таких как метод гель-электрофореза в пульсирующем поле, ДНК-анализ и ПЦР-методы.

Представляют интерес наблюдения, касающиеся внутрибольничной передачи грибов Candida spp. испытуемыми-волонтерами. Передача типа «персона-персона» не являлась доминирующим механизмом в трансмиссии кандидоза. Хотя период гибели микроорганизмов относительно низок, на руках волонтеров через 45 минут после контакта оставалось более чем 103 КОЕ дрожжей.

- Читать далее "Эпидемиология инфекций вызванных грибами рода Candida"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.5.2020

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.