Клиника стафилококковой инфекции

За последние годы во многих странах мира стафилококки стали ведущими возбудителями таких жизнеугрожающих заболеваний и состояний, как бактериемия, сепсис, катетер-ассоциированные инфекции, смертность от которых неуклонно возрастает. Согласно результатам многоцентровых исследований, в странах Европейского союза S. aureus является ведущим возбудителем инфекций хирургической раны, в США — вторым по частоте этиологическим агентом, вызывающим развитие госпитальной пневмонии и бактериемии. В РФ золотистый стафилококк является ведущим возбудителем инфекций хирургической раны, а также инфекций новорожденных и родильниц; вместе с коагулазоотрицательными видами он вызывает более половины всех случаев бактериемии у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Золотистый стафилококк способен поражать все известные органы, ткани и системы макроорганизма-хозяина. Развернутая классификация стафилококковых инфекций, в основу которой положена локализация инфекционного процесса с учетом анатомо-физиологических систем макроорганизма, представлена А. Ю. Мироновым (2006). Автор выделяет следующие нозологические формы, при которых этиологическим агентом может являться стафилококк:
• болезни кожи и подкожной клетчатки (пиодермия, везикулопустулез, абсцесс, фурункул, гидраденит, панариций и др.);
• болезни органов дыхания (из которых наиболее распространенные — ангина, плеврит, пневмония);
• болезни нервной системы и органов чувств (менингит, отит, конъюнктивит, дакриоцистит и др.);
• болезни органов пищеварения (перитонит, парапроктит, энтерит, энтероколит, пищевая токсикоинфекция);
• болезни кожно-мышечной системы и соединительной ткани (артрит, остеомиелит, периостит и др.);
• болезни системы кровообращения (эндокардит, перикардит, флебит и др.);
• болезни мочеполовых органов (уретрит, цистит, пиелит, эндометрит, орхит и др.);
• стафилококковый сепсис.

Кроме того, описан ряд специфических синдромов, возникающих при инфицировании штаммами S. aureus, являющихся продуцентами некоторых стафилококковых токсинов:
• синдром «ошпаренных младенцев», или болезнь Риттера, при которой на коже новорожденных образуются пузыри (как при термических ожогах) и мокнущие эрозированные участки;
• синдром «ошпаренной кожи», или синдром Лайелла, который характеризуется образованием очагов эритемы и пузырей с отхождением субэпидермального слоя, наблюдается у детей старшего возраста, а также у взрослых;
• синдром токсического шока.

К их числу следует отнести и недавно описанную некротизирующую форму пневмонии, при которой летальность может достигать 70%, а также скарлатиноподобную лихорадку.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), принятой ВОЗ в 1995 г., патологические состояния стафилококковой природы самостоятельно, как отдельная нозологическая форма, регистрируются только в 7 из 21 представленных классов. Однако и в этих классах регистрируется лишь небольшая часть заболеваний, для которых возможна стафилококковая этиология.

В классе I МКБ-10, который называется «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», на уровне трехзначных рубрик стафилококковые болезни представлены в блоке (группе) А 41 — «Другая септицемия»:
• код А 41.1 — септицемия, вызванная Staphylococcus aureus',
• код А 41.2 -септицемия, вызванная другим уточненным стафилококком;
• код А 41.3 — септицемия, вызванная неуточненным стафилококком.

Кроме того, в блоке А05 «Другие бактериальные пищевые отравления» под кодом А 05.0 представлено стафилококковое пищевое отравление, без указания на тип микробного токсина, его вызвавшего. Дополнительно в блоке «Бактериальная инфекция неуточненной локализации» (код А 49) под кодом А 49.0 представлена «Стафилококковая инфекция неуточненная», т.е. без указания не только на локализацию патологического процесса, но и на вид возбудителя. Очевидным противоречием этой рубрике является существование в блоке В 95 «Стрептококки и стафилококки как причина болезней, классифицированных в других рубриках» рубрики В 95.6 «Staphylococcus aureus как причина болезней, классифицированных в других рубриках», которая все-таки предусматривает возможность указания на золотистый стафилококк как этиологический агент, послуживший причиной развития патологических состояний, упомянутых в других рубриках.

К сожалению, в блоке А 48 «Другие бактериальные болезни, не классифицированные в других рубриках» под кодом А 48.3 представлено такое жизнеугрожающее состояние, как синдром токсического шока без указания на его этиологическую взаимосвязь с золотистым стафилококком.

В VI классе «Болезни нервной системы» представлен только стафилококковый менингит (код G.003). Вместе с тем такие тяжелые состояния, как внутричерепной и внутрипозвоночный абсцессы, флебиты и тромбофлебиты мозговых вен регистрируются без упоминания возбудителя.

В классе X «Болезни органов дыхания» в блоке «Грипп и пневмония» представлена пневмония, вызванная стафилококком (код J 15.2). Однако в блоке «Гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей» стафилококк как этиологический агент не упоминается.

В классе XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки» зарегистрирован только синдром стафилококкового поражения кожи в виде ожогоподобных пузырей (код L00). В то же время абсцессы кожи, фурункулы, карбункулы, флегмоны и лимфаденит различной локализации, т.е. заболевания, при которых золотистый стафилококк является наиболее частой, а в ряде случаев — единственной причиной патологического состояния, рассматриваются вне связи с этиологическим агентом.

В классе XIII «Болезни кожно-мышечной системы и соединительной ткани» в группу «Инфекционные артропатии» включены стафилококковый артрит и полиартрит (код М 00.0), однако остеомиелит, вызванный золотистым стафилококком, не представлен.

В классе XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» в группе «Инфекционные болезни, специфичные для неонатального периода» в блок Р36 «Бактериальный сепсис новорожденного» включены:
• код Р36.2 — сепсис новорожденного, обусловленный золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus);
• код Р36.3 — сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненны-ми стафилококками.

В блок Р23 «Врожденная пневмония» включена врожденная пневмония, вызванная стафилококком (код Р23.2.).

Другие же гнойно-воспалительные заболевания, такие как неонатальный инфекционный мастит, омфалит новорожденного, конъюнктивит и дакриоцистит, неонатальная инфекция мочевых путей, неонатальная инфекция кожных покровов включены без указания этиологического агента, вызвавшего соответствующее заболевание.

И, наконец, в классе XXI «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения» в группу «Потенциальная опасность для здоровья, связанная с инфекционными болезнями» в рубрику Z22.3. включено носительство стафилококка.

Вместе с тем патологические состояния, при которых стафилококковая этиология возможна, но не упоминается, фактически могут регистрироваться еще в нескольких классах:
• VII «Болезни глаза и его придаточного аппарата»;
• VIII «Болезни уха и сосцевидного отростка»;
• XI «Болезни органов пищеварения»;
• XIV «Болезни мочеполовой системы»;
• XV «Беременность, роды и послеродовый период».

Рассматривая роль золотистого стафилококка в возникновении различных патологических состояний, нельзя не упомянуть появившиеся в последние годы исследования, авторы которых пытаются установить возможное значение этого микроорганизма в развитии ряда инфекционно-аллергических заболеваний человека, таких как атопический дерматит, ревматоидный полиартрит и ряда других, возможность возникновения которых связывают с воздействием различных продуктов микробного происхождения на иммунную систему макроорганизма-хозяина.

Отсутствие единого основополагающего критерия, использованного при составлении МКБ-10, возможность включать заболевания, вызванные золотистым стафилококком, в рубрики более общего характера, приводят к тому, что многие заболевания стафилококковой этиологии в различных странах мира, в том числе и в РФ, не регистрируются как стафилококковая инфекция, а значит, остаются неизвестными реальные показатели заболеваемости и пораженности населения этим инфекционным агентом.

В последние два десятилетия отмечается неуклонное нарастание этиологической значимости коагулазоотрицательных стафилококков в развитии госпитальной инфекции. Согласно материалам зарубежных публикаций, в настоящее время коагулазоотрицательные стафилококки вызывают около 40 % случаев нозокомиальной бактериемии и являются вторыми после S. aureus возбудителями инфекций хирургической раны у пациентов отделений интенсивной терапии. Стафилококковые инфекции составляют до 20 % из 4 млн. случаев госпитальной инфекции, ежегодно регистрируемой в США, при этом экономические потери превышают 1 млрд, долларов. 60-90% клинических изолятов коагулазоотрицательных стафилококков принадлежат к виду S. epidermidis. Помимо бактериемий, этот микроорганизм является ведущим этиологическим агентом, вызывающим развитие эндокардитов, катетер-ассоциированных инфекций, воспалительных процессов в области шунтов центральной нервной системы, протезов сердечных клапанов и суставов. Летальность при сепсисе, вызванном эпидермальным стафилококком, достигает 27,0-44,7%.

Среди других коагулазоотрицательных стафилококков особенно значимая роль в патологии принадлежит видам S. haemalyticus, S. saprophyticus и S. lugdunensis. Показано, что S. haemolyticus может являться причиной развития эндокардитов на интактных клапанах сердца, септицемий, перитонитов, а также инфекций ран, костей, суставов и мягких тканей. A. lugdunensis вызывает развитие особенно тяжелых форм деструктивных эндокардитов, сходных по клиническим проявлениям с эндокардитами, вызванными S. aureus. S. saprophyticus — типичный возбудитель заболеваний мочеполового тракта у молодых сексуально активных женщин. Отдельные случаи заболеваний могут быть вызваны видами S. capitis, S. wameri, S. caprae, S. simulans.S. schleiferi и некоторыми другими.

В группу риска развития инфекций, вызванных коагулазоотрицательными стафилококками, входят пациенты со злокачественными новообразованиями, подвергающиеся химиотерапии, страдающие лейкопенией, новорожденные с низкой массой тела, пациенты отделений интенсивной терапии, лица, перенесшие пересадку костного мозга, множественную травму, трансплантацию, ВИЧ-инфицированные.

Инфекционный процесс в ряде случаев может протекать вяло, бессимптомно и представлять значительные трудности для диагностики.

К настоящему времени почти 90% госпитальных изолятов S. epidermidis, выделенных при бактериемии, являются устойчивыми к метициллину/оксациллину и другим бета-лактамным антибиотикам. Такие изоляты сокращенно называются MRSE (англ. — methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis). Многие из них обладают устойчивостью и к ряду других классов антимикробных препаратов, в том числе к макролидам, аминогликозидам, фторхинолонам. Ситуация осложняется в связи с появлением изолятов, обладающих сниженным уровнем чувствительности к гликопептидам: ванкомицину и тейкопланину. Высокая чувствительность коагулазоотрицательных стафилококков сохраняется только к линезолиду.

- Читать далее "Эпидемиология стафилококковой инфекции"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.3.2020

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.