Профилактика и лечение стафилококковых инфекций

Система управления эпидемическим процессом инфекционной или паразитарной болезни включает две организационные подсистемы: эпидемиологический надзор и эпидемиологический контроль. Эпидемиологический надзор (ЭН) является сугубо информационной системой, цель которой — получение объективной информации для обеспечения рационального планирования, осуществления и корректировки мероприятий по профилактике и борьбе с инфекционными болезнями. Предложено несколько структурных моделей эпиданадзора за ВБИ (Методические указания по эпидемиологическому надзору за внутрибольничными инфекциями, 1987; Н. И. Маркович, Н. В. Исаева, В. И. Сергевин, 1999; Б. Л. Черкасский, 2001; В. Г. Аким-кин, 2003), каждая из которых, как необходимое звено, предусматривает получение информации, характеризующей возбудитель ВБИ, и, прежде всего, данные о его лекарственной чувствительности.

Вместе с тем, учитывая значительную гетерогенность популяции госпитальных стафилококков, очевидно, что современная концепция ЭН за стафилококковой инфекцией должна включать проведение молекулярно-генетического мониторинга, особенно MRSA, целью которого является выявление эпидемических штаммов патогена, обладающего множественной лекарственной устойчивостью, путей и механизмов его распространения в стационаре.

Эпидемиологический контроль представляет собой систему профилактических и противоэпидемических мероприятий. Эпидемический процесс стафилококковой инфекции проявляется в виде спорадической и вспышечной заболеваемости. Основным источником в госпитальной среде являются как больные со стафилококковой инфекцией, так и колонизованные пациенты. Эпидемический очаг охватывает не только пациентов с манифестными формами инфекции, но и носителей, включая медицинских работников. В отсутствие современных высокоэффективных средств специфической профилактики стафилококковой инфекции, мероприятия в очаге должны быть направлены на изоляцию или санацию источников возбудителя, а также устранение факторов и прерывание механизмов его передачи.

Согласно принятым еще в 2009 г. Санитарно-эпидемиологическим правилам, предусматривается изоляция пациентов с инфекцией любой локализации, вызванной метициллин-резистентным золотистым стафилококком, в отдельные палаты. Работа в таких палатах осуществляется с соблюдением следующих мер предосторожности:
• при входе в палату персонал надевает маску, спецодежду, перчатки и снимает их на выходе;
• предметы ухода, а также стетоскоп и термометр, используются только для данного пациента;
• перевязка пациентов осуществляется только в палате;
• персонал обрабатывает руки спиртосодержащим кожным антисептиком.

После выписки пациента проводится заключительная дезинфекция, камерное обеззараживание постельных принадлежностей, ультрафиолетовое обеззараживание воздуха. После дезинфекции «Правила» рекомендуют провести лабораторное обследование объектов окружающей среды в палате. Лица, страдающие гнойно-воспалительными заболеваниями, к работе не допускаются. Медицинский персонал, имеющий поражения кожи, отстраняется от работы и направляется на обследование и лечение. Позднее основные положения этих СП нашли отражение и в других документах. Однако математическое моделирование показывает, что без активного выявления и изоляции носителей MRSA прервать эпидемический процесс в стационаре не удается. Кроме того, известно, что колонизация пациентов MRSA в 30-60% случаев приводит к развитию манифестной инфекции.

Согласно методическим рекомендациям «Метициллин-резистентные Staphylococcus aureus — возбудители внутрибольничных инфекций: идентификация и генотипирование» (Москва, 2006), обследованию на носительство MRSA подлежат:
• пациенты, поступающие из других стационаров;
• пациенты, у которых в анамнезе была госпитализация в предыдущие 6 месяцев;
• пациенты из закрытых коллективов;
• пациенты с тяжелым течением пневмонии;
• медицинские работники, поступающие на работу в хирургические, травматологические, ожоговые, родовеномогатальные отделения и в ОРИТ.

Кроме этого, пациенты, длительно находящиеся в стационаре, приблизительно один раз неделю должны быть обследованы на носительство MRSA. Согласно рекомендациям зарубежных экспертов, санация носителей MRSA должна осуществляться мупироцином (мазь для интраназального/накожного применения) или растворами хлоргексидина. Носительство MRSA медицинским персоналом имеет, как правило, транзиторный характер, поэтому многие специалисты рекомендуют проводить обследование персонала на наличие MRSA в начале рабочего дня.

Основными факторами передачи MRSA в стационаре служат воздух и руки медицинского персонала. Показано, что тщательная обработка рук персоналом способствует значительному снижению частоты ВБИ, вызванных MRSA.

В последние годы в ряде европейских стран отчетливо прослеживается тенденция к снижению частоты ВБИ, вызванных MRSA. Это явилось результатом комплекса противоэпидемических мероприятий, которые получили название политики «Search and Destroy!», что по-русски означает «Найди и уничтожь!». Основными элементами этой политики, помимо изоляционно-карантинных мероприятий, в отношении инфицированных MRSA пациентов, являются ограничение использования антибиотиков в стационаре, обучение медицинского персонала и соблюдение гигиены мытья рук, профилактическая изоляция пациентов из групп высокого риска, внедрение ускоренных методов выявления MRSA.

Лечение пациентов со стафилококковой инфекцией в стационаре, несомненно, должно опираться на данные об антибиотикочувствительности выделенного возбудителя. При назначении эмпирической терапии до получения результатов лабораторных исследований необходимо учитывать данные локального мониторинга антибиотикорезистентности и вероятности возникновения MRSA-инфекции. В случаях предполагаемой MRSA-инфекции препаратами выбора в настоящее время являются ванкомицин, линезолид (коммерческое название «Зивокс») или даптомицин (коммерческое название «Кубицин»). Вместе с тем, необходимо иметь в виду, что, поскольку ванкомицин плохо проникает в легочную ткань, для лечения инфекций нижних дыхательных путей следует использовать линезолид. Кроме того, линезолид дает быстрый клинический эффект и подавляет выработку стафилококковых токсинов. Продолжительность лечения стафилококковой пневмонии, согласно европейским рекомендациям, должна составлять не менее 8 дней, а, по мнению целого ряда специалистов — до 14 дней.

Еще более продолжительными являются сроки лечения стафилококковых инфекций кровотока. Так, например, сроки лечения стафилококковых эндокардитов составляют от 4 до 6 недель, при этом лечение левостороннего эндокардита осуществляется хирургическим путем (заменой пораженного клапана и последующей антимикробной терапией).

В ряде исследований было показано, что даптомицин имеет преимущества перед другими антимикробными препаратами в случае инфекционного процесса, сопровождающего развитием биопленки.

При нетяжелых формах инфекции кожи и мягких тканей возможно назначение фузидина в сочетании с рифампицином, а также сульфаметоксазола/триметоприма. Учитывая высокую активность рифампицина в отношении возбудителя, локализованного внутриклеточно, его можно сочетать с ванкомицином при лечении системных инфекций, вызванных MRSA. Однако убедительных доказательств в пользу преимуществ данной комбинации препаратов до настоящего времени еще не получено.

Для специфической иммунопрофилактики и иммунотерапии стафилококковой инфекции в РФ в 70-90-х годах прошлого столетия были предложены и применяются по настоящее время несколько коммерческих препаратов, в том числе разработанные в НИИЭМ им. Н.Ф Гамалеи на основе альфа-токсоида S. aureus «Стафилококковый анатоксин очищенный» (АСО) и «Стафилококковый анатоксин адсорбированный» (используется для иммунизации доноров с целью получения гипериммунной плазмы и антистафилококкового иммуноглобулина). Кроме того, в НИИВС им. И. И. Мечникова была разработана вакцина, получившая название антифагин, представляющая собой комплекс растворимых термостабильных антигенов, извлеченных из микробной клетки водно-фенольной экстракцией, а также корпускулярная стафилококковая вакцина. К сожалению, данные о клинической эффективности этих препаратов противоречивы. Наиболее изученным как экспериментально, так и клинически, является АСО, выпускаемый предприятием ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России.

В ряде исследований была показана эпидемиологическая и клиническая эффективность этого препарата для профилактики хирургической инфекции, гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц, а также лечения фурункулеза и других хронических кожных инфекций, ассоциированных с S. aureus. Позднее у АСО были выявлены иммуномодулирующие свойства и продемонстрирована его эффективность в комплексном лечении хронических инфекций мочеполовой системы у женщин. В 90-х годах в НИИВС им. И. И. Мечникова на основе водных экстрактов антигенов 4 штаммов S. aureus была разработана сухая бесклеточная вакцина «Стафиловак». Проведенные исследования показали, что вакцина, наряду со специфической антистафилококковой активностью, обладает и иммуномодулирующим действием на систему врожденного иммунитета. Включение этого препарата в комплексное лечение стафилококковой инфекции препятствует возникновению рецидивов заболевания.

Позднее как зарубежными, так и отечественными учеными был предложен ряд комплексных вакцинных препаратов, в которые входят также лизаты S. aureus. Большинство из них используются как активаторы врожденного и адаптивного иммунитета. Среди препаратов этой группы наибольшую известность и распространение получили Бронховаксом® «ОМ Фарма, Швейцария», его аналог Бронхомунал® (Lek, Словения), ИРС-19® и Имудон® («Солвей Фарма»), Иммуновак (ОАО «Микроген» Россия). Однако данные об эффективности этих вакцин немногочисленны и во многом противоречивы. Большинство из них предназначены только для профилактики рецидивов инфекций верхних и нижних дыхательных путей.

Обилие препаратов с недоказанной эпидемиологической и клинической эффективностью убедительно свидетельствует о том, что мы пока не располагаем эффективными средствами специфической иммунопрофилактики, особенно тяжелых форм инфекционного процесса, и иммунотерапии хронических заболеваний стафилококковой этиологии. В настоящее время разработка таких препаратов осуществляется ведущими фармацевтическими компаниями мира: «Метек», «Novartis», «Pfizer» и некоторыми другими. Вместе с тем остаются нерешенными ряд фундаментальных задач, связанных с выбором антигенов микробной клетки, обладающих наибольшим протективным эффектом, со структурой и дизайном вакцинных компонентов, с необходимостью разработки моно- и поливалентных препаратов, с применением тех или иных адъювантов. Остаются не расшифрованными многие механизмы формирования противостафилококкового иммунитета, а также генетической предрасположенности к стафилококковой инфекции. Исследования в этих направлениях продолжаются.

- Читать далее "Род Streptococcus: характеристика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.3.2020

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.