На рубеже XX и XXI веков структура инфекционной патологии человека претерпела существенную эволюцию, обусловленную как открытием новых инфекционных агентов, так и изменением роли и удельной частоты известных ранее возбудителей. Среди неизвестных до 70-80-х годов прошлого века возбудителей инфекционных заболеваний человека прежде всего следует отметить возбудитель ВИЧ-инфекции, Helicobacter pylori, возбудитель болезни Лайма, легионеллы, Chlamydophila pneumoniae. Еще 20-30 лет назад эти возбудители не были известны и не упоминались при анализе инфекционной патологии человека. Теперь вызываемые ими заболевания представляют собой самостоятельную, хотя и в разной степени значимую проблему здравоохранения.

Другая группа возбудителей достаточно давно известна микробиологам, вирусологам, инфекционистам, терапевтам, эпидемиологам. Это прежде всего такие хорошо известные микроорганизмы, как вирус герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмы, пневмоцисты, синегнойная палочка, стафилококки и многие другие бактерии, вирусы, простейшие. Роль их, однако, в инфекционной патологии человека значительно изменилась, причем возросла частота таких инфекций и расширился клинический спектр их проявлений.

Этому способствовали, с одной стороны, определенный прогресс в области лабораторной и клинической диагностики, с другой — антропогенная трансформация внешней среды, влияющая на условия репродукции и пути передачи инфекции, а также восприимчивость различных групп риска, обусловленная, прежде всего, разными видами иммунодефицита.

Термин «оппортунистические инфекции», впервые появившийся за рубежом, стал применяться в отечественной практике в первую очередь для характеристики инфекций, ассоциированных со СПИДом. В настоящее время под оппортунистической инфекцией понимают инфекционный процесс, развивающийся на фоне иммунодефицитного состояния макроорганизма и вызываемый преимущественно апатогенными микроорганизмами или микроорганизмами со слабовыраженной патогенностью.

Слово «оппортунистический» восходит к латинскому portus, что значит «пристанище», «пристань». Ob portus — нацеленность на поиск и использование подходящего пристанища. В медицинском контексте слово «оппортунистический» указывает на готовность действовать, как только складываются определенные условия. Таким образом, термин «возбудители оппортунистических инфекций» охватывает широкий спектр бактерий, вирусов, грибов, простейших, способных проявить свои патогенные свойства преимущественно на фоне нарушения механизмов защиты хозяина. Подобная ситуация возможна не только при ВИЧ-инфекции, но и при других формах выраженного иммунодефицита, встречающихся в широкой клинической практике (внутрибольничные инфекции, перинатальная и неонатальная патологии, пневмонии, постоперационные осложнения на фоне иммуносупрессивной терапии и пр.)

Возбудители оппортунистических инфекций можно охарактеризовать со следующих позиций:

• как правило, это микроорганизмы со слабовыраженной патогенностью (отсутствует «главный фактор патогенности» — токсины и другие биологически активные молекулы, определяющие патогенез инфекции);

• при нарушении механизмов защиты хозяина такие возбудители способны вызвать развитие тяжелого, часто смертельного инфекционного процесса;

• развитие инфекционного процесса нередко сопровождается необычными клиническими проявлениями и поражениями органов.

Возбудители оппортунистических инфекций образуют весьма неоднородное сообщество. Из них можно выделить несколько групп с различными уровнями патогенности, причем часто границы между группами стерты.

Первая группа. К ней относятся возбудители, способные вызвать инфекцию не только у лиц с нарушением иммунной системы и сопутствующими заболеваниями, но также у здоровых людей. В эту группу входят возбудители туберкулеза, листериоза, легионеллеза, вирусы группы герпеса, гепатитов В и С, хламидии, микоплазмы и др. На фоне сопутствующих болезней частота и тяжесть течения заболевания, вызванного оппортунистической инфекцией, более выражены, а клинические проявления более разнообразны. Так, все чаще стал встречаться урогенитальный туберкулез. Помимо поражения легких, типичных при легионеллезе и микоплазменной инфекции, для оппортунистической инфекции, вызванной легионеллами или Mycoplasma pneumoniae на фоне факторов риска, характерны внереспираторные клинические проявления.

Или, например, помимо характерных для листерий менингита, менингоэнцефалита и сепсиса, на фоне сопутствующих заболеваний описаны такие клинические проявления оппортунистического листериоза, как эндокардит, кератоконъюктивит, остеомиелит, пневмония, холецистит и др.

Во вторую группу входят практически не опасные для здорового человека микроорганизмы, которые приводят к развитию инфекции только при значительных нарушениях иммунитета. К ее типичным представителям относится комплекс Mycobacterium avium-intracellulare — возбудитель инфекции домашних птиц, ставший в последние годы одной из бактерий-оппортунистов, наиболее часто выявляемой у больных СПИДом. Serratia marcences вызывает сепсис или абсцессы только при нарушении механизмов защиты хозяина, причем часто — это внутрибольничная инфекция. Пневмоцисты, криптоспоридии проявляют свои слабовыраженные патогенные свойства на фоне ВИЧ-инфекции или других нарушений иммунитета.

В этом отношении весьма характерна эволюция взглядов на пневмоцистоз, который до 70-х годов прошлого века выявили лишь у нескольких младенцев с недостаточностью питания. Далее пневмоцистоз стал своеобразной предтечей открытия СПИДа при выявлении летальных случаев пневмоцистной пневмонии у гомосексуалистов и наркоманов в США еще до открытия собственно возбудителя ВИЧ-инфекции, и вот уже более двадцати лет он является ведущей оппортунистической инфекцией у ВИЧ-инфицированных в США и Западной Европе.

Третью, «парадоксальную» группу потенциальных оппортунистов составляют вакцинные штаммы бактерий и вирусов, созданные для защиты человеческой популяции от наиболее опасных и массовых заболеваний. Однако при иммунизации детей с нарушенным иммунным статусом введение живого аттенуированного вакцинного штамма в редких случаях может быть причиной местных поражений органов или диссеминированного процесса с выраженными поствакцинальными осложнениями. При анализе подобных случаев необходимость вакцинации вступает в противоречие не с качеством используемой вакцины, на чем часто спекулируют противники массовой иммунизации, а с иммунным статусом прививаемых.

Четвертая группа — это широкий спектр микроорганизмов традиционно обозначаемых в отечественной литературе термином «условно-патогенные бактерии». Грамотрицательные палочки (Pseudomonas aemginosa, Acinetobacter, Proteus, Klebsiella, Serratia marcescens и другие энтеробактерии) и грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки, энтерококки) могут вызывать пневмонию, сепсис, персистирующий очаг инфекции, локальный абсцесс, воспаление кожных покровов или раневую инфекцию в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Инфекция может быть эндогенного (в результате активации микрофлоры пациента) или экзогенного (другие больные или госпитальное оборудование) происхождения. Значение этих микроорганизмов особенно велико при вспышках внутрибольничных инфекций в отделениях различного профиля: хирургических, интенсивной терапии, онкологических, урологических и др.

Бактерии часто обладают множественной антибиотикорезистентностью; детерминанты резистентности циркулируют среди различных штаммов, а иногда и видов микроорганизмов (например, энтеробактерий), превращая их в настоящий бич стационаров в качестве возбудителей внутрибольничной инфекции.

Значительно возросла в последние десятилетия роль возбудителя такой социально значимой инфекции, как туберкулез в качестве микроба-оппортуниста. Помимо «традиционного» туберкулеза легких растет число случаев диссеминированного туберкулеза у больных на фоне иммуносупрессии, заболеваний крови, онкологических заболеваний, у ВИЧ-инфицированных. На фоне ВИЧ-инфекции впервые проявилось этиологическое значение нетуберкулезных микобактерий: у больных СПИДом М. intracellulare вызывает диссеминированную инфекцию, поражающую желудочно-кишечный тракт, мозг и другие органы.

Для возникновения и развития оппортунистических инфекций необходимы соответствующие условия, то есть наличие в макроорганизме таких эндогенных или экзогенных факторов, которые позволили бы микробу-оппортунисту проявить слабовыраженные патогенные свойства.

Наибольшее значение для развития оппортунистической инфекции имеют изменения иммунной системы. Нарушения иммунитета являются врожденными или приобретенными. Последние могут быть связаны с:

• возрастом (оппортунистические инфекции у новорожденных и пожилых людей);

• сопутствующими заболеваниями (помимо ВИЧ-инфекции, широкий спектр заболеваний ретикулоэндотелиальной системы: лейкоз, лимфома, миелома; опухоли, сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания легких, постхирургические осложнения, прежде всего после трансплантация органов и др.)

• применением иммуносупрессивной и радиационной терапии.

Помимо нарушений иммунитета, развитию оппортунистических инфекций содействуют еще и следующие факторы:

1. Оперативное вмешательство или даже простые медицинские процедуры (внутривенная инъекция препаратов, введение катетеров, использование оборудования для респираторной терапии и пр.) способствуют проникновению микроба-оппортуниста в организм человека.

2. Применение антибиотиков широкого спектра действия способствует инфицированию резистентными к антибиотикам штаммами таких оппортунистических бактерий, как Serratia, Acinetobacter, Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus или такими грибами, как Candida.

3. Структурные повреждения органов, тканей или систем макроорганизма в результате травмы или первичной инфекции могут приводить к развитию вторичной инфекции, вызванной микробом-оппортунистом.

4. Используемые в медицинской практике искусственные протезы, сосуды, суставы из металлических и синтетических материалов представляют собой великолепную среду для колонизации бактериями-оппортунистами в виде биопленок, устойчивых к высоким концентрациям антибиотиков.

Для столь неоднородной группы, как возбудители оппортунистических инфекций, сложно выработать единые, унифицированные подходы к лабораторной диагностике. Классические методы, основанные на выделении культур и их последующей идентификации, являются основными при определении «оппортунистов» — относительно просто культивируемых грамотрицательных палочек и грамположительных кокков. Однако следует учитывать, что выделение культур микробов-оппортунистов не всегда может рассматриваться как абсолютное доказательство их этиологической роли. Учитывая широкое распространение носительства большинства возбудителей оппортунистических инфекций, следует отметить, что и серологическая ретроспективная диагностика, основанная на определении иммуноглобулинов G, имеет ряд ограничений при подтверждении диагноза.

Для выявления этиологического агента оппортунистической инфекции часто бывает необходимо количественное исследование — выявление предполагаемого возбудителя в диагностически значимом количестве.

Современная экспресс-диагностика многих оппортунистических инфекций основана на количественном определении антигена или ДНК возбудителя с помощью различных модификаций иммуноферментного анализа или путем исследования полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени. В настоящее время это практически основной подход для диагностики хронических и атипичных форм инфекционного процесса, вызванного микробами-оппортунистами.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что оппортунистические инфекции занимают значительное место в современной инфекционной патологии человека. Большинство возбудителей оппортунистических инфекций сами по себе, на первый взгляд, не представляют существенной опасности для человеческой популяции по сравнению с возбудителями ВИЧ-инфекции, гепатитов, диарей бактериальной или вирусной природы и пр. Однако общая для возбудителей оппортунистических инфекций способность вызывать инфекцию при нарушении механизмов защиты макроорганизма обуславливает возрастающую зависимость человеческой популяции от контактов с этими микроорганизмами.

Гетерогенность группы микробов-оппортунистов, постоянно пополняемой новыми представителями так называемых «возбудителей внезапно возникающих и возвращающихся инфекций», сапрофитными и фитопатогенными микроорганизмами в сочетании с широким спектром клинических проявлений вызываемых ими инфекций в значительной степени затрудняет своевременную этиологическую диагностику и, соответственно, этиотропную терапию инфекций этой группы. Для своевременной и надежной диагностики оппортунистических инфекций оптимальным представляется комплексный подход, основанный на сочетании традиционных культуральных и более современных иммунологических и молекулярно-генетических экспресс-методов.

Не менее важным представляется и выявление потенциальных групп риска для конкретных возбудителей оппортунистических инфекций, основанное на анализе состояния иммунитета и других факторов, способствующих развитию инфекционного процесса, вызываемого данными этиологическими агентами.

- Читать далее "Характеристика условно-патогенных микроорганизмов (возбудителей оппортунистических инфекций)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.3.2020