Этиология внутрибольничных инфекций, прежде всего, зависит от локализации процесса и особенностей госпитальной микрофлоры в каждом конкретном стационаре. В подавляющем большинстве случаев (более 90%) внутрибольничные инфекции имеют бактериальную этиологию. Не следует также упускать из внимания грибы и вирусы. Особая группа возбудителей внутрибольничных инфекций — патогенные простейшие, имеющие свой путь передачи: через воду, предметы обихода, грязные руки.

С начала эры антибиотикотерапии можно проследить эволюцию ведущих возбудителей внутрибольничных инфекций. На заре эры антибиотикотерапии внутрибольничные инфекции были обусловлены преимущественно стафилококками и хорошо поддавались лечению пенициллинами. Затем появились госпитальные штаммы стафилококков, продуцирующих β-лактамазу (пенициллиназу). Для борьбы с такими госпитальными штаммами стафилококков стали применяnь β-лактамазоустойчивые антибиотики. На следующем этапе проблемными патогенами внутрибольничных инфекций становятся метициллинорезистентные стафилококки (MRSA, MRSE) и грамотрицательные бактерии.

В конце 60-х, начале 70-х годов важную роль в качестве этиологического фактора внутрибольничных инфекций приобретают представители семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Serratia spp.). В 1975-1980 годы появились госпитальные штаммы мультирезистентных неферментирующих грамотрицательных бактерий — Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacterspp. Среди ацинетобактерий в настоящее время одним из приоритетных патогенов внутрибольничных инфекций в клиниках всего мира является A. baumannii, который за свои биологические свойства в зарубежной литературе нередко образно называют «грамотрицательным MRSA».

В последние десятилетия в этиологии внутрибольничных инфекций существенно возросла роль резистентных к антибиотикам штаммов бактерий. В значительной степени это является следствием бесконтрольного и широкого профилактического применения антибактериальных препаратов, следствием нерационального назначения эмпирической терапии внутрибольничных инфекций.

Приоритетными патогенами внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии, по данным NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance System) и европейских специалистов, являются коагулазонегативные стафилококки, S. aureus, Р. aeruginosa, Enterococcus spp., Candida spp. По данным некоторых исследований, три наиболее распространенных грамположительных патогена (S. aureus, коагулазонегативные стафилококки и энтерококки) являются этиологическими факторами 34% всех внутрибольничных инфекций, а четыре грамотрицательных патогена (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae) дают 32%.

Особое внимание заслуживают MRSА (метициллинорезистентный золотистый стафилококк), VRE (ванкомицинорезистентный энтерококк), бактерии семейства Enterobacteriaceae, продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), фторхинолонорезистентиые штаммы Р. aeruginosa, флуконазолорезистен-тные штаммы Candida spp. Эти микроорганизмы начинают лидировать в этиологии внутрибольничных инфекций, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Несмотря на возрастание роли грамположительных бактерий и грибов в этиологии внутрибольничных инфекций, проблемными патогенами, по-прежнему, остаются грамотрицательные аэробные бактерии семейства энтеробактерий и неферментирующие грамотрицагельные бактерии (синегнойная палочка, ацинетобактеры и др.).

По данным многоцентрового исследования за состоянием антибиотикорезистентности грамотрицательных патогенов внутрибольничных инфекций, проведенного в 1995-1996 годах в 10 отделениях реанимации и интенсивной терапии России, проблемными патогенами внутрибольничных инфекций являлись: Р. aeroginosa (28,8%), Е. coli (21,4%), К. pneumoniae (16,7%), Proteus mirabilis (9,7%), Enterobacter spp. (8,2%) и Acinetobacter spp. (7,7%), которые в сумме составляли 92,5% всех изолированных штаммов. В этиологической структуре внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии ведущая роль принадлежит стафилококкам и грамотрицательным бактериям.

Устойчивость грамотрицательных бактерий непосредственно влияет на результаты лечения. Возникновение у госпитальных штаммов Enterobacter spp. устойчивости к цефалоспоринам II поколения сопровождается достоверным увеличением летальности, а также длительности госпитализации и стоимости лечения в 1,5 раза. Сходные результаты показаны для инфекций, вызванных энтеробактериями, продуцирующими БЛРС: увеличение летальности в 1,7 раза, длительности госпитализации в 1,6 раза и стоимости лечения в 3 раза. Возникновение устойчивости у Р. aeruginosa на фоне антибактериальной терапии сопровождалось трехкратным повышением риска летальности от инфекции и девятикратным повышением риска развития вторичной бактериемии.

Структура инфекционной заболеваемости оставалась относительно стабильной в течение многих лет. Она начала существенно меняться во второй половине XX столетия. Это привело к открытию новой группы инфекционных болезней, названных оппортунистическими инфекциями. Ранее соответствующие микроорганизмы считались условно-патогенными. Новая группа заболеваний — оппортунистические инфекции — привела к пониманию того, что в патогенезе большинства инфекционных заболеваний участвуют оба организма — и возбудитель, и восприимчивый макроорганизм. От степени восприимчивости макроорганизма зависит исход этого взаимодействия, который может выражаться как в элиминации возбудителя, так и в колонизации им организма хозяина.

Колонизация в зависимости от степени восприимчивости организма может выражаться либо в виде «здорового» носительства, либо в развитии инфекционного заболевания. В зависимости от степени восприимчивости организма инфекционное заболевание может ограничиваться местной воспалительной реакцией, или же генерализацией с тяжелым клиническим течением и с вероятностью летального исхода.

Возбудители оппортунистических инфекций обычно не представляют никакой опасности для лиц с нормальным иммунным статусом. Они способны к обитанию в различных экологических нишах, поэтому их генетический аппарат содержит гены, которые необходимы для пребывания в определенной среде обитания. Эти гены начинают экспрессироваться только тогда, когда микроорганизм переходит в эту среду обитания. Возбудители оппортунистических инфекций нередко характеризуются пластичным геномом.

Это выражается в том, что геном обычно состоит из хромосомы и, в некоторых случаях, ряда дополнительных репликонов (плазмид, профагов), в состав которых включены разнообразные вставочные последовательности и транспозоны, являющиеся идеальными участками для рекомбинации и соответственно изменчивости возбудителя. Пластичность генома стимулируется способностью многих возбудителей оппортунистических инфекций обмениваться дополнительным генетическим материалом посредством «горизонтальной» передачи как внутри вида, так и между видами и даже родами. В больничной среде в каждом отделении формируется пул генов, представляющий собой сумму геномов всех возбудителей, циркулирующих в данном конкретном отделении. При этом доминирующие виды наиболее активно используют этот пул генов и, следовательно, являются наиболее приспособленными к существованию во внутрибольничной среде.

Существует определенная избирательность условно-патогенных микроорганизмов к отделениям специализированной помощи ЛПУ. Причин такой избирательности несколько. Основной причиной является, вероятно, тип специализированной медицинской помощи, который, можно предположить, избирательно селекционирует определенные виды возбудителей к контингенту наиболее чувствительных к определенным видам возбудителей пациентов — например, уропатогены к контингенту больных с инфекциями мочевыводящих путей.

Многообразные потенциальные факторы патогенности, продуцируемые многими возбудителями оппортунистических инфекций, позволяют им вызывать разнообразные формы инфекционных заболеваний — от локального процесса до генерализованного. При этом в одних случаях микроорганизмы продуцируют некий набор факторов патогенности, тогда как в других — экспрессируются совершенно другие факторы патогенности.

- Читать далее "Род Staphylococcus: представители, характеристика бактерий"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.3.2020