Столбняк — зооантропонозная инфекция с контактным механизмом передачи возбудителя через поврежденные кожные покровы и слизистую. Клиническая картина обусловлена действием нейротоксина—тетаноспазмина.

Поскольку элиминация столбнячной палочки из окружающей среды невозможна, вакцинация является единственным эффективным способом предупреждения столбняка. В развивающихся странах эта болезнь остается одной из 10 основных причин смертности населения. В нашей стране массовая иммунизация против столбняка среди детей началась в 50-е годы XX в., а с 1961 г. проводится плановая вакцинация взрослого населения.

Переболевшие столбняком не приобретают стойкого иммунитета и не защищены от нового заболевания. Количество столбнячного токсина, образующееся при столбняке, недостаточно для формирования иммунитета. В связи с этим все заболевшие столбняком сразу же после постановки диагноза или после выздоровления должны быть привиты столбнячным анатоксином.

Остается проблема ревакцинации вакциной АДС и АДС-М взрослого населения. Как правило, лица старше 30 лет не знают о необходимости ревакцинации, так как фактически никакого контроля наличия прививки на уровне участковых терапевтов не ведется. В женских консультациях также нет должного контроля за женщинами планирующими беременность на наличие прививки от столбняка, а ведь именно лица старше 30 лет чаще всего обращаются за лечением бесплодия (https://ivfclinic.com.ua/service/prichiny-zhenskogo-besplodiya). Именно поэтому в клиниках репродуктивной медицины "Надiя Одеса" перед планированием беременности, лечения бесплодия рекомендуют одновременно с контролем уровня антител к вирусу краснухи проконтролировать уровень антител к столбняку и в случае необходимости привится до беременности.

Столбнячный анатоксин в виде моновакцины или одного из компонентов комплексной вакцины вызывает образование нейтрализующих антител класса IgG. Гуморальный иммунитет является основой антистолбнячной резистентности, развивающейся после введения столбнячного анатоксина. Антитела нейтрализуют образующийся в инфицированный ране токсин. Одна доза столбнячного анатоксина, введенного первично, обеспечивает лишь слабую защиту. Спустя 2-4 недели после второй инъекции антигена уровень антител превышает минимальный «защитный титр». Трехкратное введение вакцины обеспечивает напряженный иммунитет на протяжении по крайней мере 1-5 лет. Ревакцинация, проведенная через год, сохраняет иммунитет в течение 7-10 лет. Нарушение формирования иммунитета на введение столбнячного анатоксина может быть при СПИД, малярии и других заболеваниях.

АС-анатоксин. Выпускаемый в России столбнячный анатоксин (АС-анатоксин) состоит из очищенного анатоксина, адсорбированного на геле гидроксида алюминия. Препарат содержит в 1 мл 20 единиц связывания анатоксина. Консервант—мертиолят в концентрации 0,01%.

АС-анатоксин хранят в сухом темном месте при температуре 6(±2)°С. Препарат, подвергшийся замораживанию, применению не подлежит. Транспортирование проводят всеми видами крытого транспорта при температуре 6(±2)°С. Срок годности — 3 года.

Столбнячный анатоксин входит также в состав АКДС-вакцины, АДС и АДС-М анатоксинов и трех зарегистрированных в России зарубежных препаратов: ДТ-Вакс, Имовакс ДТ-Адюльт и Тетракок 05.

АС-анатоксин применяется для активной иммунизации против столбняка, проводимой в рамках плановых прививок, и для экстренной специфической профилактики столбняка. Полный курс иммунизации AC-анатоксином, включающий первичную вакцинацию и ревакцинацию, создает у привитых надежную защиту против столбняка.

Препарат вводят подкожно в подлопаточную область. Полный курс вакцинации AC-анатоксином (для лиц, ранее не привитых против столбняка) состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 суток и ревакцинации через 6-12 мес. той же дозой (в порядке исключения допускается удлинение интервала до 2 лет). Последующие ревакцинации проводят каждые 10 лет однократно дозой 0,5 мл.

Иммунизация некоторых трудно охватываемых контингентов населения (пожилые люди, неорганизованное население) может быть проведена по сокращенной схеме, предусматривающей однократное введение AC-анатоксина в удвоенной дозе (1,0 мл) с первой ревакцинацией через 6-12 мес. (в порядке исключения допускается удлинение интервала до 2 лет) и последующими ревакцинациями через каждые 10 лет обычной дозой препарата (0,5 мл).

Активную иммунизацию детей против столбняка в возрасте от 3 мес. проводят в плановом порядке адсорбированной коклюшной дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС-вакциной) или адсорбированным дифтерийностолбнячным анатоксином (АДС-анатоксином, АДС-М-анатоксином; см. пункт 3.3) в соответствии с наставлениями по применению препаратов.

Ревакцинацию взрослых, ранее полноценно иммунизированных ассоциированными препаратами, содержащими столбнячный анатоксин, осуществляют каждые 10 лет АС- или АДС-М-анатоксинами в дозе 0,5 мл.

Лицам, ранее не привитым против столбняка (с 26 до 56 лет), получившим для профилактики дифтерии однократно АДС-М-анатоксин, для создания полноценного иммунитета к столбняку через 30-40 дней после введения АДС-М-анатоксина вводят АС-анатоксип в дозе 0,5 мл. Ревакцинацию проводят через 6-12 мес. однократно той же дозой АС-анатоксина.

Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание при необходимости специфического иммунитета против столбняка.

Экстренную специфическую профилактику столбняка проводят в следующих случаях: при травмах с нарушением целости кожных покровов и слизистых; при обморожениях и ожогах II, III и IV степени; при внебольничных абортах; при родах вне медицинских учреждений; при гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах; при укусах животными; при проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта.

Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют: АС-анатоксин, противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ); при отсутствии ПСЧИ — лошадиную сыворотку противостолбнячную, очищенную методом пептического переваривания, концентрированную жидкую (ПСС).

Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка представлена в таблице ниже.

¹ При экстренной профилактике столбняка возможно использование АДС-М-анатоксина.

² Применять один из указанных препаратов — ПСЧИ или ПСС, предпочтительнее первый; если этого препарата нет, следует ввести ПСС.

³ Это относится также к детям и подросткам, прививавшимся вне календаря, но получившим ревакцинацию; очередные плановые или экстренные ревакцинации по поводу травм следует делать не чаще чем 1 раз в 5 лет.

⁴ При ранах, подверженных заражению (инфицированных ранах), если после предшествующей ревакцинации прошло более 5 лет, вводят 0,5 мл АС-анатоксина.

⁵ Полный курс иммунизации AC-анатоксином для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 суток и ревакцинации через 6-12 мес. той же дозой. При сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную первую вакцинацию AC-анатоксином в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 6-12 мес. дозой 0,5 мл.

⁶ Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) и одна прививка при сокращенной схеме иммунизации для взрослых.

⁷ При ранах, подверженных заражению (инфицированных ранах), вводят ПСЧИ или ПСС.

⁸ Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации и для исключения необходимости повторного введения ПСС через 6-12 мес. должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС-анатоксина.

AC-анатоксин вводят подкожно в подлопаточную область, ПСЧИ—в дозе 250 ME внутримышечно в верхненаружный квадрант ягодицы, ПСС—в дозе 3000 ME под кожу.

Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100, для определения чувствительности к белкам сыворотки лошади (ампула маркирована красным цветом).

После введения АС-анатоксина могут наблюдаться как общие реакции, выражающиеся в недомогании и повышении температуры, так и местные реакции в виде покраснения, отека, болезненности, которые проходят через 24-48 ч. В редких случаях может развиться шок.

После введения ПСС возможны осложнения: сывороточная болезнь, анафилактический шок. В связи с этим за каждым привитым необходимо установить медицинское наблюдение в течение 1 ч после прививки. При появлении симптомов шока необходимо срочное проведение противошоковой терапии. Помещение, где проводят прививки и экстренную специфическую профилактику столбняка, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.

Лица, получившие ПСС, должны быть предупреждены о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью в случае повышения температуры, появления зуда и высыпаний на коже, болей в суставах и других симптомов, характерных для сывороточной болезни.

Противопоказаниями к проведению плановых прививок AC-анатоксином являются:

1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания (вакцинацию проводят не ранее чем через 1 мес. после выздоровления). При контакте с инфекционными больными в семье, детских учреждениях и т.д. прививки проводят после окончания карантина.

2. Обострение хронических заболеваний (вакцинацию проводят индивидуально через 1-3 мес. от начала ремиссии).

3. Длительно текущие и тяжелые заболевания: вирусные гепатиты, туберкулез, менингиты, миокардиты, диффузные болезни соединительной ткани и др. (прививку проводят индивидуально через 6-12 мес. после выздоровления).

4. Тяжелые формы аллергических реакций на введение АДС, АДС-М, АД-М, AC-анатоксинов (шок, отек Квинке, полиморфная экссудативная эритема и др.).

5. Тяжелые формы аллергических заболеваний: шок, синдром сывороточной болезни, рецидивирующий отек Квинке, генерализованная экзема, тяжелые формы бронхиальной астмы (вакцинацию проводят не ранее чем через 6 мес. после выздоровления либо ремиссии).

6. Наследственные и прогрессирующие неврологические и сосудистые заболевания, гидроцефалия суб- и некомпенсированная, острые нарушения мозгового кровообращения. Дети с непрогрессирующим детским церебральным параличом и другими стабильными неврологическими расстройствами могут быть привиты АДС-М-анатоксином в возрасте после одного года. У детей с судорожным синдромом в анамнезе прививки АДС-М-анатоксином возможны через 6 мес. после приступа на фоне противосудорожной терапии.

7. Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования. Назначение иммунодепрессантов или лучевой терапии (прививку проводят через 12 мес. после окончания лечения).

Прививки AC-анатоксином проводят не ранее, чем через 2 мес. после прививок против других инфекций. В каждом отдельном случае заболевания, не содержащегося в перечне противопоказаний, вопрос о противопоказании к прививке решается комиссионно.

С целью выявления противопоказаний врач (фельдшер на ФАП) в день прививки проводит опрос и осмотр прививаемых с обязательной термометрией. Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и своевременно привиты после снятия противопоказаний.

Противопоказаниями к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка являются:

1. Наличие в анамнезе повышенной чувствительности к соответствующему препарату.

2. Беременность: в первой половине противопоказано введение АС-анатоксина и ПСС; во второй половине — ПСС.

- Читать далее "Вакцины для профилактики гемофильной инфекции типа b"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.08.2019