Бронходилататоры при ХОБЛ. Группы препаратов

а) Бета2-агонисты при ХОБЛ:

• Могут приниматься внутрь, хотя этот путь введения не рекомендуется.

• Наиболее часто назначаются в виде коротко действующих препаратов с продолжительностью действия 3-4 ч (сальбутамол, тербуталин) или в виде длительно действующих ингаляционных препаратов с 12-часовой продолжительностью действия (сальметерол, формотерол). Формотерол имеет быстрое начало действия, но способность улучшенного контроля симптомов при ХОБЛ не исследуется.

• Все эти препараты имеются в порошковых формах, а сальбутамол и сальметерол также используются в виде фреоннесодержащих дозированных ингаляторов. Они вызывают умеренную бронходилатацию (150-250 мл в зависимости от группы пациентов).

• Длительно действующие препараты повышают толерантность к физической нагрузке и уменьшают одышку по окончании физической нагрузки, снижают вероятность обострений и повышают качество жизни. Эти эффекты соотносятся с большей длительностью действия.

• Небулизированный сальбутамол — это наиболее широко используемый β2-агонист, вводимый с помощью небулайзера, но нет убедительных данных, что этот путь введения превосходит применение этого препарата с помощью дозированного ингалятора. Он широко используется в высоких дозах при обострениях.

• Типичные побочные эффекты — сильное сердцебиение, тахикардия и повышенный соматический тремор. Предыдущие опасения касательно кардиоваскулярной безопасности длительно действующего ингаляционного сальметерола разрешились благодаря хорошему профилю безопасности этих препаратов в TORCH-исследовании.

бронходилататоры при ХОБЛ
бронходилататоры при ХОБЛ

б) Холинолитики при ХОБЛ:

Ипратропиум — типичный коротко действующий препарат (4-6-часовая продолжительность действия), тогда как тиотропиум вызывает длительную бронходилатацию на протяжении как минимум 12 ч после вдыхания одной дозы. Профиль побочных эффектов — сухость во рту, наиболее частая жалоба.
Ипратропиум имеет горький вкус, и существует вероятность развития глаукомы и простатизма, хотя эти проблемы возникают крайне редко.

Тиотропиум последовательно увеличивает ОФВ1 на 150-300 мл, повышает толерантность к физической нагрузке, уменьшает одышку, сокращает частоту обострений и повышает качество жизни. Небулизированный ипратропиум обычно используется вместе с небулизированным сальбутамолом при обострениях, хотя основания для этого не являются убедительными.

в) Теофиллин при ХОБЛ. Производные ксантина широко используются в качестве бронходилататоров при ХОБЛ, но они имеют узкое «терапевтическое окно». Высокие дозы вызывают головную боль, тошноту и рвоту, наряду с такими более вредными побочными эффектами, как желудочковая тахикардия и судороги. Низкие дозы оказывают противовоспалительное действие, и в качестве монотерапии оказывают благоприятные клинические эффекты, но убедительных сравнительных исследований с вышерассмотренными препаратами сегодня не имеется, и теофиллин остается дополнительным лечением третьей линии.

г) Глюкокортикоиды при ХОБЛ:

• Пероральные кортикостероиды не используются в лечении стабильного заболевания. Они характеризуются повышенным использованием в медицинских учреждениях и вызывают, в частности, остеопороз и слабость скелетных мышц.

• Ингаляционные кортикостероиды: флутиказона пропионат и будесонид — это наиболее широко используемые препараты, хотя разрабатываются новые длительно действующие формы беклометазона. Эти препараты не разрешается использовать в качестве монотерапии при ХОБЛ. Они не модифицируют гистологию дыхательных путей при этом заболевании, несмотря на свои другие противовоспалительные свойства. Однако они вызывают незначительное, но стойкое улучшение ОФВ1 после применения бронходилататоров и сокращают клинические обострения и улучшают состояние здоровья.

• Предыдущие опасения касательно риска прогрессирующего нарушения обмена веществ в костях, кровоподтеков на коже и глазных осложнений уменьшились после TORCH-испытания, хотя отдельных пациентов беспокоят осиплость и слабость голоса.

• Диагностируемая врачами пневмония намного чаще встречается у пациентов, принимающих только ингаляционные кортикостероиды или же в сочетании с другими препаратами. Это не увеличивает смертность или ухудшение состояния здоровья, но эти препараты не сокращают частоту госпитализации.

• Лечение одним комбинационным ингалятором:
— сальбутамол + ипратропия бромид — это комбинационное лечение улучшает ОФВ1 в большей степени, чем каждый из этих препаратов по отдельности, но его следует использовать четыре раза в день и от него следует отходить, поскольку не имеется фреоннесодержащих альтернатив;
— длительно действующий β-агонист/ингаляционный кортикостероид (сальметерол/флутиказон или будесонид/формотерол);
— эти препараты имеются в порошковой форме, а сальметерол/флутиказон также в дозированном ингаляторе. Они вводятся два раза в день. Сальметерол/флутиказон уменьшает воспаление в дыхательных путях при ХОБЛ. Обе комбинации препаратов в большей степени увеличивают ОФВ1 чем каждый компонент в отдельности, тем самым уменьшая лечение обострений и поддерживая улучшенное состояние здоровья;
— имеются данные по снижению смертности при использовании сальметерола/флутиказона по сравнению с плацебо и монотерапией ингаляционными стероидами. Подобно длительно действующим β-агонистам, сокращается госпитализация у пациентов, рандомизированных по применению сальметерола/флутиказона в TORCH-исследовании.

Препараты с недоказанной эффективностью при ХОБЛ

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов: нет достоверных данных, подтверждающих их эффективность.

Муколитики/антиоксиданты: поддерживающая лекарственная терапия простыми муколитиками, например бромгексолом, считается неэффективной. Систематические обзоры предполагают снижение частоты обострений при использовании препаратов этих лекарственных классов, главным образом, из-за эффектов N-ацетилцистеина. Этот препарат обладает антиоксидантными свойствами, и аналогичные эффекты, вероятно, обусловлены карбоцистеином и эрдостеином, последние два доступны в Великобритании. В одном должным образом проведенном рандомизированном контролируемом испытании N-ацетилцистеин сокращал частоту обострения у пациентов, не получавших ингаляционных кортикостероидов.

Требуется больше данных, чтобы его уверенно рекомендовать.

Эрдостеин (Erdosteine) ускоряет выздоровление при обострениях, лечащихся антибиотиками, и в настоящее время его применение разрешается по этому показанию.

Поддерживающая антибиотикотерапия: на сегодняшний день не рекомендуется, хотя это исследование только нескольких клинических испытаний.

- Читать "Общие положения терапии ХОБЛ. Применение бронхолитиков"

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.