Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи - по национальным рекомендациям скорой медицинской помощи РФ 2025 года

Под бюджетной системой РФ законодательство понимает основанную на экономических отношениях и государственном устройстве РФ, регулируемую нормами права совокупность федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов и бюджетов государственных внебюджетных фондов (ст. 6 Бюджетного кодекса).

В соответствии со ст. 10 Бюджетного кодекса бюджетная система РФ состоит из бюджетов следующих уровней:
• федеральный бюджет и бюджеты государственных внебюджетных фондов;
• бюджеты субъектов РФ и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов;
• местные бюджеты.

Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются следующие виды денежных средств:
1) денежные средства, сосредоточенные в бюджетной системе РФ: средства федерального бюджета, бюджетов субъектов, местных бюджетов;
2) денежные средства ОМС;
3) денежные средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования;
4) иные не запрещенные законодательством РФ источники поступления денежных средств.

Денежные средства обязательного медицинского страхования - это денежные средства, поступающие из федерального и территориального фондов ОМС, являющиеся разновидностью государственных внебюджетных фондов. Под государственными внебюджетными фондами понимаются целевые фонды денежных средств, образуемые вне федеральных бюджетов и бюджетов субъектов РФ и предназначенные для реализации конституционных прав граждан на страхование, в том числе медицинское, социальное обеспечение, охрану здоровья и медицинскую помощь.

Страховые взносы составляют основной объем доходов федерального и территориальных фондов ОМС, то есть формируют финансово-экономическую основу их функционирования и соответствующих бюджетов.

Государственная политика в части государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи основана на возложении функций и задач на Федеральный фонд ОМС, на уровне субъектов РФ - на территориальные фонды ОМС (ст. 13 ФЗ № 326).

Федеральный фонд ОМС аккумулирует средства в целях финансирования мероприятий обязательного медицинского страхования на федеральном уровне. Территориальные фонды функционируют во взаимосвязи со страховыми медицинскими организациями, а также своими филиалами, предоставляют им бюджетные средства на осуществление территориальной программы ОМС.

Эти средства поступают в медицинские учреждения в соответствии с договорами, заключенными со страховыми медицинскими организациями или филиалами территориального фонда. Наличие в Российской Федерации территориальных фондов ОМС, наделенных самостоятельными бюджетами, выражает тенденцию расширения бюджетной системы государства, выведения ее юридических основ на региональный уровень.

В свете развития законодательства Российской Федерации в сфере здравоохранения, связанного с реализацией федеральных законов ФЗ № 323 и от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ № 326), основные направления модернизации системы оказания скорой медицинской помощи связаны с рациональным использованием имеющихся ресурсов здравоохранения.

Политика РФ относительно оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования является одним из важнейших направлений общегосударственной политики, а соответствующие общественные отношения требуют детальной нормативной регламентации с позиций организации и финансового обеспечения.

С учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, по данным медицинской статистики ежегодно формируются ПГГ. Они утверждаются сроком на 3 года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством РФ, которое ежегодно рассматривает представляемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти доклад о ее реализации.

На уровне субъектов РФ органами государственной власти субъектов разрабатываются и утверждаются территориальные программы оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на конкретный финансовый год. В соответствии с ПГГ органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством РФ об ОМС.

Утверждение базовой программы ОМС (программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи) и единых требований к территориальным программам ОМС относится к числу полномочий РФ в сфере ОМС.

Разграничение программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на федеральную и территориальные связано с реализацией функций и задач государства, соответствующих мероприятий на общегосударственном и территориальном уровнях. Предоставление гражданам услуг в сфере здравоохранения связано с так называемой социально-экономической функцией государства, которую Россия как федеративное государство "разделяет" между Федерацией и ее субъектами посредством делегирования вторым ряда полномочий.

Делегированные полномочия применительно к сфере действия законодательства об охране здоровья в определенном объеме охватываются территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (территориальными программами ОМС).

В соответствии со ст. 36 ФЗ № 326 территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденная в порядке, установленном законодательством субъекта РФ. Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.

В связи с бюджетным финансированием ПГГ из средств, сосредоточенных в бюджетной системе РФ, сроки их действия "привязаны" к периодам действия соответствующего бюджета в рамках бюджетного процесса. Согласно Бюджетному кодексу, проект федерального бюджета и проекты бюджетов государственных внебюджетных фондов РФ составляются и утверждаются сроком на 3 года - очередной финансовый год и плановый период. Аналогичное правило установлено для проекта бюджета субъекта РФ и проектов территориальных государственных внебюджетных фондов.

Трехгодичное бюджетное планирование как характеристика сроков, значимых для бюджетного процесса и сферы бюджетного финансирования бесплатной медицинской помощи гражданам, позволяет более организованно подойти к управлению формированием и использованием бюджета; сопоставить финансовые основы территориального бюджета и бюджетов государственных внебюджетных фондов, к числу которых относятся федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования; наметить ход исполнения федеральных, региональных, местных целевых программ, в том числе реализуемых в сфере здравоохранения, на длительный срок.

ПГГ устанавливает перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, базовую программу обязательного медицинского страхования, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Более 85% всех государственных финансовых средств, выделяемых ежегодно на финансирование системы здравоохранения, расходуются именно на реализацию ПГГ. Медицинские организации обязаны гарантировать гражданам оказание бесплатной медицинской помощи в тех объемах, которые определены в ПГГ, а также в территориальных программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденных в субъектах РФ.

Данные гарантии выступают значимым правовым инструментом реализации принципа доступности и качества медицинской помощи. Разъяснения особенностей формирования и экономического обоснования программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи с позиций политики РФ в сфере здравоохранения, выполнения финансовых обязательств государства перед населением проводит Минздрав, он же осуществляет мониторинг содержания и оценку реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При оказании в рамках ПГГ медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями для медицинского применения. Содержание четких нормативных требований относительно используемых препаратов (лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов) - их видов и состава, порядка установления нуждаемости пациента в них - обусловлено необходимостью планирования материальных затрат на оказание медицинской помощи.

В связи с финансированием услуг в сфере медицины и здравоохранения, в том числе услуг в рамках ПГГ, системы ОМС за счет бюджетных ресурсов федеральных и территориальных фондов ОМС важно формулирование требований к возможным объемам финансирования, что сделает соответствующие расходные обязательства субъектов РФ планомерными, прогнозируемыми и, как следствие, выполнимыми.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

При этом в регионах учитываются:
1) порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи;
2) особенности половозрастного состава населения;
3) уровень и структура заболеваемости населения субъекта, основанные на данных медицинской статистики;
4) климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций;
5) сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на ОМС неработающего населения в порядке, установленном законодательством РФ об ОМС.

Такой подход к составлению данных территориальных программ в сфере медицины позволяет учесть особенности конкретных субъектов РФ (население, климатические и географические условия и т.д.), оказывающие влияние на уровень здоровья граждан, проживающих на конкретных территориях и нуждающихся в определенных видах лечения в силу распространенных заболеваний.

Поскольку основными государственными источниками финансового обеспечения медицинской помощи в Российской Федерации являются бюджетные ассигнования бюджетов соответствующих уровней и средства системы ОМС, следует учитывать основные положения бюджетного законодательства Российской Федерации. Оно предусматривает формирование и выполнение бюджетными учреждениями государственных и муниципальных заданий.

Государственное (муниципальное) задание - документ, устанавливающий требования к составу, качеству и/или объему (содержанию), условиям, порядку и результатам оказания государственных (муниципальных) услуг (выполнения работ). Статьей Бюджетного кодекса РФ установлены требования к содержанию, порядку формирования, использованию, а также финансовому обеспечению государственного (муниципального) задания.

Реальная потребность населения в объемах медицинской помощи, коррекция федеральных нормативов ее объемов по видам и условиям предоставления, формирование территориальных нормативов, наличие имеющихся для оказания медицинской помощи ресурсов здравоохранения, включая финансовое обеспечение территориальной программы, - основа формирования государственных (муниципальных) заданий учреждениям здравоохранения.

Государственное (муниципальное) задание используется при составлении проектов бюджетов для планирования бюджетных ассигнований на оказание государственными (муниципальными) учреждениями и иными некоммерческими организациями государственных (муниципальных) услуг (выполнение работ). Оно формируется в порядке, установленном, соответственно, Правительством Российской Федерации, высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, местной администрацией муниципального образования, на срок до одного года в случае утверждения бюджета на очередной финансовый год и на срок до трех лет в случае утверждения бюджета на очередной финансовый год и плановый период (с возможным уточнением при составлении проекта бюджета).

Финансовое обеспечение выполнения государственных (муниципальных) заданий осуществляется за счет средств федерального бюджета и бюджетов государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных государственных внебюджетных фондов, местных бюджетов в порядке, установленном, соответственно, Правительством РФ, высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, местной администрацией.

Использование способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты деятельности учреждений здравоохранения, возможно в условиях программно-целевого управления системой здравоохранения в целом. Наличие программы с конкретными целями и задачами, ожидаемыми результатами и экономическим обоснованием стоимости всех этапов ее выполнения - необходимое условие для осуществления финансового обеспечения учреждений здравоохранения, ориентированного на результаты их деятельности.

Генеральное тарифное соглашение - неотъемлемая часть территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, устанавливающая тарифы, подушевые нормативы финансирования на оплату медицинской помощи, оказанной в стационарных и амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации.

Тарифы и подушевые нормативы финансирования на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусматривают компенсацию затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой ОМС и в части расходов на заработную плату включают обеспечение денежных выплат компенсационного характера.

Согласно ФЗ № 323, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, на основе клинических рекомендаций, а также с учетом стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Однако генеральным тарифным соглашением предусмотрены санкции в отношении медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь: устанавливаются размеры сумм, не подлежащих оплате (уменьшения оплаты), и размеры штрафов. Основанием для финансовых санкций являются:
• нарушения, выявляемые при проведении медико-экономического контроля;
• нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы;
• нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи рассчитывается в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, исходя из тарифа, действующего на дату оказания медицинской помощи.

Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, рассчитывается в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, исходя из подушевого норматива финансирования медицинской помощи, установленного на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Скорая медицинская помощь."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.6.2025