а) Симптоматический необратимый пульпит. При необратимом пульпите наиболее трудными для анестезии являются нижнечелюстные моляры, за которыми следуют нижне- и верхнечелюстные премоляры, верхнечелюстные моляры, нижне- и верхнечелюстные фронтальные зубы. Витальная воспалённая пульпа должна быть обработана и удалена.

Кроме того, пульпарная ткань высокоиннервирована, особенно в пульпарной камере. Эти факторы в сочетании с другими, связанными с воспалительным воздействием на сенсорные нервы и неудачами при использовании обычных методов обезболивания, делают анестезию у пациентов с острым течением необратимого пульпита сложной задачей.

Разные клинические ситуации преподносят свои сюрпризы. В некоторых случаях воспалённая витальная ткань имеется только в апикальной части канала, а ткань в пульпарной камере некротизирована и не реагирует на холодовое или электрическое тестирование пульпы. Очевидно, что в этой ситуации камера обрабатывается без проблем, но когда врач пытается ввести файл по всей длине, возникает сильная боль.

В данной ситуации полезна внутрикостная и интралигаментарная анестезия, можно использовать внутрипульпарную анестезию. Однако необходимо различать необратимый пульпит и некроз пульпы с острыми симптомами и отчётливым рентгенологическим апикальным абсцессом, поскольку внутрикостная, интралигаментарная и внутрипульпарная анестезия при последнем состоянии противопоказаны.

1. Общие положения. Пациенту вводят обычный анестетик, используя основные методы, и после появления признаков анестезии мягких тканей боль утихает и пациент расслабляется. Часто, однако, при создании доступа или обработке пульпы возникает боль, потому что не все сенсорные нервы заблокированы.

Поэтому перед началом препарирования доступа полезно провести тестирование пульпы зуба холодом. Если пациент реагирует, ему делают внутрикостную или интралигаментарную инъекцию. Пациента всегда необходимо информировать о том, что процедура будет немедленно прекращена, если во время лечения возникнет боль или «предчувствие» надвигающейся боли.

Затем используются соответствующие дополнительные инъекции. Иногда все попытки оказываются неудачными, в этом случае лучше всего поставить временную реставрацию и направить пациента к эндодонтисту.

2. Дистальные зубы нижней челюсти. Для нижнечелюстных жевательных зубов проводят обычную блокаду нижнего альвеолярного нерва, обычно в сочетании с блокадой щёчного нерва. Затем выполняют холодовое тестирование зуба. Если результат отрицательный, врач может продолжить препарирование доступа; если положительный, до начала формирования доступа проводится внутрикостная или интралигаментарная анестезия.

Перед дополнительной внутрикостной анестезией над зубом осуществляют инфильтрацию с щёчной стороны 4% артикаином и адреналином 1:100 000, чтобы уменьшить боль от инъекции. Если во время доступа ощущается боль, внутрикостную или интралигаментарную инъекцию можно повторить или сделать внутрипульпарную анестезию, если пульпа обнажена. Обычно после того как пульпа удалена, боль становится минимальной из-за большой продолжительности обезболивания на нижней челюсти.

3. Фронтальные зубы нижней челюсти. Для нижних фронтальных зубов делают нижнюю альвеолярную инъекцию. Проводится холодовое тестирование зуба. Если результат отрицательный, врач может продолжить препарирование доступа; если положительный, перед началом препарирования доступа выполняется внутрикостная анестезия (интралигаментарная анестезия плохо работает для фронтальных зубов нижней челюсти).

Перед дополнительной внутрикостной анестезией над зубом выполняют инфильтрационную анестезию с вестибулярной стороны 4% артикаином и адреналином 1:100000, чтобы уменьшить боль от внутрикостной анестезии. Если при доступе ощущается боль, внутрикостную анестезию повторяют. Если эффект не достигается, добавляют внутрипульпарную анестезию.

4. Дистальные зубы верхней челюсти. Подход к верхним жевательным зубам тот же, что описан выше, за исключением того, что начальная доза 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 удваивается (3,6 мл) для инфильтрации с щёчной стороны, а нёбная инфильтрация выполняется для установки коффердама. Проводится холодовое тестирование зуба. Если результат отрицательный, врач может продолжить препарирование доступа; если положительный, до начала препарирования доступа проводится внутрикостная или интралигаментарная анестезия. Если во время препарирования доступа ощущается боль, внутрикостную или интралигаментарную анестезию повторяют. В некоторых случаях может потребоваться внутрипульпарная анестезия.

Продолжительность анестезии на верхней челюсти меньше, чем на нижней, поэтому, если боль возникает во время инструментальной обработки или обтурации, необходимы дополнительные первичные и/или добавочные инъекции.

5. Фронтальные зубы верхней челюсти. В области фронтальных зубов верхней челюсти анестетик вводится первоначально в виде инфильтрации с вестибулярной стороны, а иногда в виде нёбной инфильтрации для установки коффердама. Проводится холодовое тестирование зуба. Если результат отрицательный, врач может продолжить препарирование доступа; если положительный, внутрикостная анестезия проводится до начала формирования доступа (интралигаментарная анестезия неэффективна).

Иногда требуется внутрикостная анестезия. Продолжительность анестезии может составлять менее 1 часа, что требует дополнительной инфильтрации.

б) Симптоматический некроз пульпы. Диагноз «симптоматический некроз пульпы» указывает на боль и/или отёк и, следовательно, на периапикальное воспаление. Поскольку пульпа некротизирована, а апикальные ткани воспалены, возможны проблемы с анестезией. Манипуляции в этих зубах могут быть болезненными.

Для нижней челюсти проводят блокаду нижнего альвеолярного нерва и щёчного нерва (для моляров). Для зубов верхней челюсти, если нет отёка, анестетик вводят путём обычной инфильтрации. При наличии отёка мягких тканей (флегмона или абсцесс) инфильтрацию проводят с обеих сторон отёка. Иногда может потребоваться регионарная блокада. Препарирование доступа начинается медленно. Обычно вскрытие пульпарной камеры не сопровождается дискомфортом, если на зуб не оказывается слишком большое давление во время использования высокоскоростного наконечника. Введение файлов и очистка корневых каналов также не вызывают особой боли, если инструменты используются осторожно.

Иногда обычные методы не обеспечивают адекватной анестезии. Внутрикостная, интралигаментарная и внутрипульпарная анестезия противопоказаны. Хотя эти инъекции эффективны для витальной пульпы, они болезненны и неэффективны при апикальном поражении. Пациент должен быть проинформирован о том, что глубокой анестезии нет из-за воспаления в кости. В данной ситуации важно принять во внимание следующее соображение: если боль слишком сильна, чтобы выполнить полную эндодонтическую обработку, можно направить пациента к эндодонтисту или отложить лечение до тех пор, пока течение заболевания не станет бессимптомным.

У пациентов с выраженной предоперационной болью при отсутствии дренирования зуба (или когда отёк не может быть дренирован с помощью разреза) купировать послеоперационную боль в области зубов нижней челюсти может помочь анестетик длительного действия (например, бупивакаин). Но это не очень подходит для верхних зубов. Продолжительность анестезии на нижней челюсти обычно не так велика, чтобы препятствовать назначению пероральных анальгетиков.

в) Бессимптомный некроз пульпы. Бессимптомные зубы обезболить легче всего. Хотя может быть заманчиво продолжать лечение без анестезии, витальная ткань (врастание периапикальной ткани в канал) может быть обнаружена в апикальной части каналов, или введение файлов может вызвать давление и периапикальную экструзию жидкости.

Как правило, выполняют обычные инъекции: блокаду нижнего альвеолярного и щёчного нервов (в области моляров), для зубов нижней челюсти и инфильтрацию на верхней челюсти. В большинстве случаев пациент остаётся спокойным. Редко во время инструментальной обработки корневого канала может наблюдаться некоторая чувствительность, требующая внутрикостной или интралигаментарной анестезии. Внутрипульпарная анестезия не показана, так как бактерии и опилки могут быть выведены периапикально. На верхней челюсти во время более длительных процедур может потребоваться дополнительная инфильтрация.

- Читать "Советы по анестезии при хирургических вмешательствах в стоматологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.4.2023