Факторы влияющие на эффективность обезболивания в эндодонтическом лечении зубов

Эмоциональные факторы в дополнение к изменениям в тканях снижают эффективность местной анестезии. Пациент с воспалительным процессом в пульпе или пародонте, находящийся в состоянии психологического стресса, имеет более низкий болевой порог (т.е. для возникновения боли требуется более слабый раздражитель).

а) Страх и тревога. Многие пациенты слышали страшные истории о лечении корневых каналов. Однако причиной может быть не лечение, а переживания, связанные с болезненным или «инфицированным» зубом. Люди живо вспоминают то, что происходило до лечения зуба,— боль, отёк и бессонные ночи.

Сама процедура, как правило, менее опасна — опрос эндодонтических пациентов, завершающих лечение, показал, что 96% согласились бы на лечение корневых каналов в будущем. Таким образом, пациенты испытывают страх или беспокойство, потому что боятся неизвестности и слышали пугающие их истории. Эти эмоции играют определённую роль в восприятии лечения и влияют на то, как пациенты реагируют на боль. Хотя многие из них могут эффективно маскировать свой страх.

б) Утомление. В течение нескольких дней многие пациенты с зубной болью плохо спали, плохо ели и вообще не могли жить привычной жизнью. Многие опасаются предстоящего приёма. В результате у таких пациентов снижается способность справляться со стрессом и толерантность к боли.

в) Воспаление тканей. Воспалённые ткани имеют более низкий порог восприятия боли, это явление называется аллодинией. Другими словами, воспалённая ткань гораздо более чувствительна и реагирует на слабый раздражитель, на такой, который в обычной ситуации был бы незаметен или воспринят слабо. Поскольку процедура лечения корневых каналов обычно затрагивает воспалённую пульпу или периапикальные ткани, это явление имеет важное значение.

Ещё больше осложняет ситуацию то, что воспалённые ткани труднее поддаются анестезии.

Хорошим примером аллодинии является солнечный ожог. Открытые ткани, обгоревшие на солнце, раздражаются и воспаляются. Кожа становится довольно чувствительной (более низкий болевой порог) к контакту и болезненной. Таким же образом реагируют воспалённая пульпа и периапикальные ткани.

г) Предыдущая неудачная анестезия. К сожалению, глубокая анестезия тканей пульпы не всегда достигается традиционными методами. Предыдущие трудности с анестезией зубов могут послужить причиной неудач в будущем. Такие пациенты, скорее всего, будут опасаться боли (более низкий болевой порог), и обычно они так оценивают свой опыт: «Новокаин, кажется, не очень хорошо работает в отношении меня» или «Всегда требуется много уколов, чтобы обезболить мои зубы». Практикующий врач должен предвидеть трудности в достижении анестезии у таких пациентов. Часто требуется психологическая поддержка и дополнительные методы местной анестезии.

д) Начало лечения. Наиболее важна ранняя фаза лечения. Если процесс проводится должным образом и анестезия проходит гладко, болевой порог повышается. В итоге — более предсказуемые результаты анестезии и менее тревожный, вполне сговорчивый пациент.

е) Психологический подход. Психологический подход включает в себя четыре аспекта: контроль, общение, заботу и уверенность. Контроль наиболее важен и достигается путём получения и поддержания превосходства. Коммуникация осуществляется путём выслушивания пациента и объяснения того, что должно быть сделано и чего пациенту следует ожидать. Заботу врач проявляет, вербализируя своё понимание опасений пациента.

Уверенность выражается в языке тела, профессиональном подходе и стиле общения — во всём том, что убеждает пациента в наличии у стоматолога управленческих, диагностических и лечебных навыков. Управляя всеми четырьмя аспектами, врач успокаивает пациента, тем самым повышая у него болевой порог.

ж) Темы, связанные с болью во время инъекций:

1. Получение доверия пациента. Очень важно завоевать доверие пациента, прежде чем делать инъекцию. Здесь большую роль играют установление связи, проявление эмпатии и информирование пациентов о понимании врачом не только их стоматологической проблемы, но и их опасений. Самое главное, уверенность пациента даёт стоматологу контроль над ситуацией, а это необходимое условие!

2. Аппликационная анестезия. В качестве дополнения к инъекциям в полости рта весьма популярно использование аппликационного анестетика. Некоторые исследователи доказали, что аппликационные анестетики эффективны, в то время как другие специалисты с этим не согласны. Наиболее важным аспектом использования аппликационной анестезии является не фактическое снижение чувствительности слизистой оболочки, а скорее демонстрация того, что делается всё возможное для предотвращения боли.

Другой важный фактор — сила внушения, что аппликационный анестетик уменьшит боль от инъекции. Процедура заключается в том, что небольшое количество геля для аппликационной анестезии наносится ватной палочкой на высушенную слизистую оболочку за 1 минуту до инъекции.

3. Введение иглы. Вначале иглу осторожно вводят в слизистую оболочку.

4. Иглы малого калибра. Распространённое заблуждение состоит в том, что иглы меньшего размера причиняют меньше боли, но это не относится к стоматологическим иглам. Пациенты не различают иглы 25-, 27- и 30-го калибров во время инъекций. Эти иглы имеют сходные параметры сгибания и устойчивость к поломке. Однако, чтобы предотвратить поломку иглы при выполнении проводниковой анестезии на нижней челюсти, не используйте иглы 30-го калибра, не надевайте на иглу колпачок или не сгибайте иглу в колпачке. Игла 27-го калибра рекомендуется для большинства обычных стоматологических инъекций.

5. Медленное введение. Медленная инъекция снижает как давление, так и дискомфорт пациента. Медленная блокада нижнего альвеолярного нерва более комфортна, чем быстрая. Медленная инъекция осуществляется с использованием компьютерной системы подачи анестетика (рис. 1, А и В). В большинстве исследований, где сравнивали боль при выполнении инъекции с системами компьютерной анестезии и боль от стандартных шприцевых инъекций, в целом получены благоприятные результаты. Таким образом, хотя компьютерная анестезия уменьшает боль от инъекции, система не обеспечивает безболезненную инъекцию.

Факторы влияющие на эффективность обезболивания в эндодонтическом лечении зубов
А. Инъекционное устройство с компьютерным управлением. Обратите внимание на узел наконечника и микротрубку. В. Специализированный наконечник и игла могут быть использованы в большинстве ситуаций

6. Двухэтапная инъекция. Двухэтапная инъекция выполняется путём первоначального, очень медленного введения примерно четверти картриджа анестетика непосредственно под слизистую оболочку. После достижения регионарного онемения оставшаяся часть картриджа вводится на всю глубину в целевом месте. Двухэтапная инъекция уменьшает боль от введения иглы у женщин при выполнении блокады нижнего альвеолярного нерва. Этот метод инъекции показан для боязливых и тревожных пациентов или детей, но он может быть использован для любого человека. Кроме того, он эффективен при любой инъекции, включая блокаду нижнего альвеолярного нерва.

7. Гендерные различия в восприятии боли. Женщины стараются избегать боли больше, чем мужчины, меньше её принимают и больше боятся. Излишняя тревожность также может вызывать различия в болевых реакциях мужчин и женщин. Женщины по-другому реагируют на боль и чаще испытывают проблемы с анестезией.

з) Когда необходима анестезия. Желательно, чтобы анестезия проводилась при каждом приёме. Распространено мнение, что в каналах с некротизированной пульпой и периапикальными поражениями инструменты можно использовать безболезненно без анестезии. Но иногда может наблюдаться врастание витальных тканей на несколько миллиметров в апикальной части корневого канала. Эта воспалённая ткань содержит нервы и очень чувствительна. Во время инструментальной обработки создаётся не только контакт с ней, но ещё и давление. Эти факторы могут вызвать дискомфорт, если пациент не получил анестезию.

Существует устаревшее представление о том, что длину канала у пациента, не получившего анестезию, можно определить путём введения инструмента в канал с некротизированной пульпой до того момента, пока пациент не отреагирует зажмуриванием. К сожалению, восприятие боли и реакции пациента слишком изменчивы и не обеспечивают точности измерения. У кого-то боль может ощущаться, когда инструмент находится далеко от верхушки, а у некоторых пациентов может отсутствовать реакция, даже когда инструмент находится на несколько миллиметров от верхушки.

Отсутствие анестезии для определения длины не может заменить рентгенограмму или электронный апекслокатор для обеспечения точности. Другое заблуждение заключается в том, что после того как каналы очищены и сформированы, нет необходимости проводить обезболивание у пациента при выполнении обтурации. К сожалению, во время обтурации создаётся давление, и небольшое количество силера может быть выведено за пределы верхушки корня. Это может оказаться весьма неприятным для пациента. Многие пациенты (и стоматолог) чувствуют себя более спокойно, если присутствует регионарная анестезия твёрдых и мягких тканей.

и) Дополнительная фармакологическая терапия. Тревожным пациентам могут помочь седативные средства (пероральные, ингаляционные, внутривенные). Однако даже при сознательной седации требуется глубокая местная анестезия для устранения боли во время лечения зубов. Применение закиси азота помогает уменьшить боль в процессе лечения у пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом. Описание средств, снижающих тревогу, включено в отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

- Читать "Советы по мандибулярной анестезии в реставрационной стоматологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.4.2023

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.