Трудности анестезии в эндодонтии

Классический сценарий: диагноз «необратимый пульпит». Стоматолог проводит стандартную блокаду нижних альвеолярных нервов. Пациент сообщает о классических признаках анестезии (онемение губ и тупое ощущение зуба или квадранта). После изоляции начинается препарирование доступа. Когда бор находится в эмали, пациент ничего не чувствует.

Как только бор проникает в дентин или, возможно, когда обнажится пульпа, пациент чувствует острую боль. Очевидно, что анестезия тканей пульпы не является глубокой и требуется дополнительная анестезия. Ниже приведены некоторые теории, объясняющие, почему возникает эта проблема.

1. Раствор анестетика не может полностью проникнуть в чувствительные нервы, иннервирующие пульпу, особенно на нижней челюсти.

2. Нервы на внешней стороне нервного пучка иннервируют моляры, тогда как нервы на внутренней стороне иннервируют фронтальные зубы — теория центрального ядра (см. рис. ниже). Раствор анестетика может не диффундировать в нервный ствол и не достичь всех нервов, чтобы произвести адекватную блокаду, даже если он введён в правильном месте. Эта теория могла бы объяснить более высокую частоту неудач экспериментальной анестезии фронтальных зубов путём блокады нижнего альвеолярного нерва.

Трудности анестезии в эндодонтии
Теория центрального ядра. Большой диаметр и плотность пучка могут препятствовать диффузии достаточного для обеспечения глубокой анестезии пульпы количества анестетика

3. Местные ткани изменяются из-за воспаления. Эта популярная теория утверждает, что пониженный pH воспалённой ткани уменьшает количество основной формы анестетика, способного проникнуть через оболочку нерва. Следовательно, для достижения анестезии в нерве остаётся меньше ионизированной формы препарата. Вероятно, эту теорию можно считать обоснованной для областей с отёком, но она не объясняет трудности анестезии на нижней челюсти.

Она не отвечает на основной вопрос: почему моляр нижней челюсти при пульпите не обезболивается нижнечелюстной инъекцией. Место инъекции удалено от зоны воспаления, следовательно, изменения pH ткани не влияют на эффективность анестезии.

4. Гипералгезия. Более правдоподобной причиной является изменение ноцицепторных путей (болевых рецепторов). Эта теория утверждает, что нервные импульсы, возникающие в воспалённой ткани, имеют изменённый потенциал покоя и сниженный порог возбудимости. Такие изменения не ограничиваются самой воспалённой пульпой, а скорее затрагивают всю нейронную мембрану, распространяясь на центральную нервную систему. Местных анестетиков недостаточно для предотвращения передачи импульсов при пониженном пороге возбудимости.

5. Тревожность. Пациенты часто испытывают тревогу, что снижает болевой порог. Может быть сформирован порочный круг, в котором первоначальное опасение приводит к снижению болевого порога, это приводит к проблемам с анестезией, что приводит к усилению опасений, а это приводит к потере контроля и уверенности и т.д. Поэтому, если подобный цикл становится очевидным, практикующий врач должен немедленно прекратить лечение и восстановить контроль, назначить другой приём или рассмотреть вопрос о направлении к эндодонтисту.

Большинство пациентов готовы потерпеть некоторую боль на начальных этапах лечения корневых каналов, если они доверяют стоматологу. Однако они не согласятся с тем, чтобы им было больно постоянно.

6. Недостаточное время ожидания после инъекции. Стоматолог может не выждать достаточно времени для того, чтобы анестетик распространился и заблокировал чувствительные нервы. Развитие анестезии может быть очень медленным, особенно при блокаде нижнего альвеолярного нерва.

а) Успешная блокада нижнего альвеолярного нерва при необратимом пульпите в период острого течения. Fowler и соавт. определили эффективность блокады нижнего альвеолярного нерва в области первого и второго моляров и премоляров с использованием 2% лидокаина с адреналином 1: 100000 у пациентов с выраженными симптомами необратимого пульпита. Они обнаружили, что успех (отсутствие или умеренная боль при создании эндодонтического доступа или инструментальной обработке) составил 28% для первых моляров, 25% для вторых моляров и 39% для премоляров. Эти показатели успешности блокады нижних альвеолярных нервов при лечении моляров и премоляров не были достаточно высокими, чтобы обеспечить глубокую анестезию пульпы.

Для пациентов с необратимым пульпитом не было существенной разницы в эффективности при введении объёма 3,6 мл и объёма 1,8 мл 2% лидокаина с адреналином 1:100 000. Процент успешности (от 28 до 39%) при любом объёме был недостаточно высок, чтобы обеспечить полную анестезию пульпы.

1. Методики анестезии по Гоу-Гейтсу и Вазирани-Акинози. Ни метод Гоу-Гейтса 85 (см. рис. ниже), ни метод Вазирани-Акинози (см. рис. ниже) не превосходят по эффективности стандартную блокаду нижнего альвеолярного нерва. Эти методы не являются её заменой, и оба требуют использования анестетика в объёме двух карпул. Вазирани-Акинози — это техника анестезии при закрытом рте, которая полезна для пациентов с тризмом. Однако такие пациенты должны быть направлены к эндодонтисту, поскольку их ведение представляет сложность.

Трудности анестезии в эндодонтии
А. Экстраоральный ориентир для метода Гоу-Гейтса: нижняя граница козелка уха и угол рта. Интраоральной мишенью для методики Гоу-Гейтса является шейка мыщелка нижней челюсти. В. Метод Вазирани-Акинози. Выполняется при закрытом рте и имеет ориентир для введения иглы в области слизисто-десневого соединения второго моляра верхней челюсти

Ни метод Гоу-Гейтса, ни метод Вазирани-Акинози не обеспечивают адекватной анестезии тканей пульпы жевательных зубов нижней челюсти у пациентов с симптомами острого течения необратимого пульпита. Оба метода требуют дополнительной анестезии.

2. Увеличивают ли буферные препараты лидокаина успех блокады нижнего альвеолярного нерва у пациентов с симптомами острого течения необратимого пульпита? В продаже имеются две системы для буферизации местных анестетиков. Onset (Onpharma, Аос Гатос, Калифорния, США) буферизует раствор местного анестетика с помощью уникальной дозирующей системы. Другая система — Anutra (Anutra Medical Inc., Моррисвилл, Северная Каролина, США) состоит из дозатора, шприца для многократных доз на 5 мл и кассеты.

В двух исследованиях оценивали буферизованный 2% лидокаин с эпинефрином 1: 80000 и буферизованный 4% лидокаин с эпинефрином 1:100000 для блокады нижних альвеолярных нервов у пациентов с острыми симптомами необратимого пульпита. В обоих случаях пришли к выводу, что буферизация статистически не улучшала успех блокады нижних альвеолярных нервов и не уменьшала боль при инъекции.

3. Влияние закиси азота при необратимом пульпите. Закись азота является наиболее часто используемым ингаляционным анестетиком в стоматологии. Он имеет впечатляющие показатели безопасности и обеспечивает высокий седативный эффект для стоматологических пациентов. Кроме того, закись азота оказывает слабое обезболивающее действие. Наиболее распространённая оценка анальгетической эффективности свидетельствует о том, что 30% закись азота эквивалентна 10-15 мг морфина. Закись азота имеет значительные преимущества из-за своего седативного и обезболивающего действия.

Два исследования показали, что введение 30-50% закиси азота приводило к статистически значимому увеличению эффективности блокады нижнего альвеолярного нерва у пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом.

б) Успешная инфильтрационная анестезия моляров верхней челюсти с необратимым пульпитом. Клинические исследования инфильтрационной анестезии жевательных зубов верхней челюсти с щёчной стороны у пациентов с необратимым пульпитом показали успешную инфильтрацию в 54-85% случаев со средней частотой 64%. Не было выявлено разницы между артикаином и лидокаином.

в) Бессимптомный необратимый пульпит в сравнении с симптоматическим необратимым пульпитом. Примечание редактора: симптоматический необратимый пульпит характеризуется острой болевой реакцией на термические раздражители и самопроизвольной болью; в данной классификации деления на острое течение и обострение хронического течения нет; асимптоматический необратимый пульпит — данные случаи не имеют клинических симптомов и обычно реагируют нормально на термические тесты. То есть термины «симптоматический» и «асимптоматический» указывают на наличие или отсутствие клинических признаков заболевания.

У пациентов с самопроизвольной болью (симптоматический необратимый пульпит) анестезия после блокады нижнего альвеолярного нерва менее успешна, чем у пациентов, у которых нет самопроизвольной боли или у которых боль возникает только при стимуляции зуба холодом (бессимптомный необратимый пульпит). Важно учитывать это обстоятельство при оценке клинического успеха, поскольку показатели эффективности лечения для таких пациентов различаются.

1. Применение анальгетиков до лечения для улучшения эффективности блокады нижнего альвеолярного нерва. В качестве попытки повысить эффективность анестезии во многих исследованиях за 60 минут до выполнения блокады нижнего альвеолярного нерва использовались обезболивающие препараты (например, ибупрофен, ацетаминофен, гидрокодон и их комбинации). Были получены разные результаты, но в настоящее время выясняется, что премедикация обезболивающими препаратами не показывает значительного преимущества. Даже если и наблюдается какое-либо повышение эффективности, этого недостаточно, чтобы отказаться от использования дополнительной анестезии.

г) Дополнительная фармакологическая терапия. Тревожным пациентам могут помочь седативные средства (пероральные, ингаляционные, внутривенные). Однако даже при седации в сознании требуется глубокая местная анестезия для устранения боли во время лечения зубов. Введение закиси азота помогает уменьшить боль во время лечения у пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом. Описание анксиолитиков включено в отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

1. Восстановление чувствительности мягких тканей. Пациенты могут чувствовать, что остаточное онемение мягких тканей мешает их нормальной повседневной деятельности в трёх конкретных областях: перцептивной (восприятие изменённого внешнего вида), сенсорной (отсутствие ощущений) и функциональной (снижение способности говорить, улыбаться, пить и контролировать слюнотечение). Для пациентов часто нежелательно онемение губ и языка в течение нескольких часов после приёма. Фентоламин мезилат (0,4 мг в картридже объёмом 1,7 мл, OraVerse; Septodont, Ланкастер, Пенсильвания, США) — средство, сокращающее продолжительность анестезии мягких тканей.

Fowler и соавт. изучали использование OraVerse для устранения онемения мягких тканей у бессимптомных эндодонтических пациентов. Они обнаружили сокращение длительности этого ощущения на нижней и верхней челюсти. Послеоперационные боли и осложнения были минимальными. Многим пациентам может быть полезно использование данного препарата, если у них запланированы выступление, или важная встреча, или участие в музыкальных, театральных мероприятиях.

- Читать "Дополнительные методы анестезии зубов нижней челюсти при эндодонтическом лечении"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.4.2023

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.