а) Дополнительная инфильтрация артикаином с щёчной стороны после блокады нижнего альвеолярного нерва у пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом. Fowler и соавт. определили успешность дополнительной инфильтрационной анестезии ультракаином с щёчной стороны после неудачной блокады нижнего альвеолярного нерва в области премоляров и первого и второго моляров у экстренных пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом. Под успешностью имелась в виду возможность создания доступа и инструментальной обработки зуба с лёгкой болью или без неё. Они обнаружили, что успех составил 42% для первых моляров, 48% для вторых моляров и 73% для премоляров.

Поэтому в такой ситуации следует рассматривать вопрос о дополнительной анестезии.

Эти показатели следует сравнить с результатом для бессимптомных (безболезненных) зубов, где инфильтрация картриджа 4% артикаина с адреналином 1:100000 с щёчной стороны после блокады нижнего альвеолярного нерва была успешной в 88% случаев.

б) Дополнительная внутрикостная анестезия. Сообщалось о высокой эффективности (около 90%) внутрикостной инъекции в качестве дополнительной анестезии при необратимом пульпите. Не было обнаружено никакой разницы между лидокаином и артикаином. 3% мепивакаин имеет 80% показатель успеха, который увеличивается до 98% при повторной инъекции 3% мепивакаина.

Некоторые исследователи предполагают, что внутрикостная анестезия сама по себе может успешно обезболить пациентов с необратимым пульпитом, однако это утверждение сомнительно.

в) Дополнительная интралигаментарная анестезия. Дополнительная интралигаментарная анестезия не так эффективна, как дополнительная внутрикостная анестезия. Например, у пациентов с необратимым пульпитом использование компьютерной системы (см. рис. нижн) для дополнительной интралигаментарной анестезии было успешным примерно в половине случаев с необратимым пульпитом. В других источниках сообщается об успехе примерно у трех четвертей — половины пациентов. Повторная инъекция увеличивает вероятность успеха.

г) Дополнительная интрасептальная анестезия. Интрасептальная анестезия — это введение раствора анестетика непосредственно в межзубную перегородку, что позволяет раствору течь через пористую кость альвеолярной перегородки и затем в костномозговое пространство, окружающее зуб.

Исследование в области эндодонтии изучало эффективность дополнительной интрасептальной анестезии в отношении нижних жевательных зубов с диагнозом «симптоматический необратимый пульпит» при неудачной традиционной блокаде нижнего альвеолярного нерва. Успешность определялась как способность выполнять эндодонтический доступ и инструментальную обработку с лёгкой болью или без неё. Дополнительная интрасептальная инъекция оказалась успешной у 29% пациентов и не обеспечила предсказуемого уровня анестезии.

д) Дополнительная внутрипульпарная анестезия. Помимо уже рассмотренных дополнительной инфильтрационной, внутрикостной и интралигаментарной анестезии, когда другие методы оказываются неэффективными, используется внутрипульпарная анестезия.

1. Показания. Иногда после блокады нижнего альвеолярного нерва внутрикостная и интралигаментарная инъекции не обеспечивают глубокой анестезии даже при повторном введении, и при достижении пульпы боль сохраняется. Это явление служит показанием для внутрипульпарной анестезии. Однако её не следует проводить без предварительной блокады нижнего альвеолярного нерва в сочетании с внутрикостной или интралигаментарной анестезией. Внутрипульпарная анестезия очень болезненна без какой-либо другой дополнительной формы анестезии.

2. Преимущества и недостатки. Хотя внутрипульпарная анестезия довольно популярна и имеет некоторые преимущества, ей свойственны и недостатки, что делает её последней дополнительной анестезией выбора. Главный недостаток заключается в том, что игла вводится непосредственно в витальную и очень чувствительную пульпу; таким образом, инъекция может быть чрезвычайно болезненной. Кроме того, последствия инъекции непредсказуемы, если она не проводится под давлением.

Продолжительность анестезии коротка (от 5 до 15 минут), поэтому основная часть пульпы должна быть удалена быстро и на правильной рабочей длине, чтобы предотвратить повторение боли во время инструментальной обработки. Другим недостатком является то, что пульпа должна быть открыта для прямой инъекции, но проблемы с анестезией часто возникают ещё до обнажения пульпы.

Преимущество заключается в предсказуемости глубокой анестезии, если внутрипульпарная анестезия проводится под давлением. Анестезия наступает немедленно, и никаких специальных шприцев или игл не требуется, хотя для достижения желаемого обратного сопротивления могут потребоваться различные подходы.

3. Механизм действия. Было показано, что сильное обратное сопротивление является основным фактором достижения анестезии. Пассивное введение анестетика в пульпарную камеру не отвечает необходимым требованиям: раствор не будет распространяться по всей пульпе. Таким образом, должное качество обезболивания зависит не исключительно от анестетика, но также и от оказываемого давления.

4. Техника. Пациент должен быть проинформирован о том, что немного дополнительного анестетика обеспечит комфорт и что во время инъекции возникнет «острое ощущение».

Один из методов создания обратного сопротивления предполагает закрытие доступа ватным шариком, чтобы предотвратить обратный поток анестетика (рис. ниже). Использовались и другие материалы, такие как гуттаперча, воск или кусочки резины. По возможности крышу пульпарной камеры следует вскрыть шаровидным бором, это позволяет игле плотно входить в полученное отверстие.

Другой подход заключается в инъекции в каждый канал после того, как крыша пульпарной камеры была удалена. Стандартный шприц обычно снабжён изогнутой короткой иглой. С помощью пальцев, поддерживающих стержень иглы, чтобы предотвратить изгиб, игла вводится в отверстие доступа, а затем перемещается вниз по каналу, по мере того как анестетик медленно выпускается, до точки заклинивания. Затем на ручку шприца медленно оказывают максимальное давление в течение 5-10 секунд.

Если нет обратного сопротивления, анестетик вытекает из отверстия доступа. Затем иглу вклинивают глубже или извлекают и заменяют иглой большего диаметра (или закупоривают ватным шариком) и инъекцию повторяют. Эта процедура может быть необходима в каждом канале.

5. Как отсутствие очистки корневых каналов влияет на послеоперационную боль в зубах с острыми симптомами воспаления при некрозе пульпы? Пациенты с зубной болью, не имеющие возможности обратиться к стоматологу или за плановой медицинской помощью в многопрофильные учреждения, часто обращаются в отделения неотложной помощи. Этим пациентам обычно назначают обезболивающие препараты и антибиотики. Если они не получают немедленное стоматологическое лечение, какую послеоперационную боль они испытывают?

Sebastian и соавт. сравнили послеоперационную боль у пациентов с острыми симптомами заболевания с некрозом пульпы и периапикальной рентгенопрозрачностью при полной эндодонтической обработке зубов (очистка и формирование системы корневых каналов) и при отсутствии эндодонтического лечения. Успешным считался результат в виде умеренной боли или её отсутствия и неиспользования наркотических анальгетиков. У пациентов обеих групп наблюдалось уменьшение боли после лечения в течение 5 дней. Однако эндодонтическая обработка привела к статистически более высокому уровню успеха.

Из этого можно сделать важный вывод о том, что, если нет времени или возможности выполнить полную эндодонтическую обработку, можно направить пациента к эндодонтисту или отложить лечение до тех пор, пока симптоматика не исчезнет.

- Читать "Советы по анестезия при заболеваниях пульпы и периапикальных тканей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.4.2023