Успех местной анестезии является переменным. Два опроса пациентов и стоматологов показали, что неадекватная анестезия была обычным явлением во время выполнения реставраций. На анестезию влияют несколько факторов: тип процедуры (эндодонтия, удаление зуба, реставрация, пародонтология, установка имплантатов и т.д.), зубная дуга (верхняя или нижняя), уровень тревожности пациента и наличие воспаления тканей.

В статьях на сайте рассматриваются научно обоснованные требования к анестезии пульпы, которые отличаются от требований к анестезии в челюстно-лицевой хирургии, имплантологии, пародонтологии и детской стоматологии.

Во многих клинических исследованиях объективно оценивались местные анестетики и методы анестезии. Степень анестезии пульпы перед началом клинической процедуры измеряют с помощью холодового теста (рис. 1) или электроодонтодиагностики (рис. 2). Наиболее прост в клиническом применении охлаждающий спрей. Хладагент распыляется на большой ватный шарик, удерживаемый пинцетом. Затем холодный шарик помещается на зуб (рис. 3).

Отсутствие реакции пульпы на стимулы после введения анестетика означает вероятную глубокую анестезию у бессимптомных зубов с витальной пульпой. Об экспериментальных исследованиях, в которых изучалось применение местной анестезии, и обычные методы инъекций подробно описаны в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

а) Мандибулярная анестезия в реставрационной стоматологии:

1. Лидокаин с эпинефрином и вазоконстрикторами. Наиболее часто используемым местным анестетиком является 2% лидокаин с адреналином 1:100000, безопасный и эффективный препарат. Он показан для процедур, описываемых в этой главе, если не указано иное.

Сосудосуживающие средства также, как правило, безопасны. Было заявлено, что вазоконстрикторов следует избегать, если у пациентов высокое артериальное давление (выше 200 мм рт. ст. систолическое или 115 мм рт. ст. диастолическое), нарушения сердечного ритма, тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания или нестабильная стенокардия, а также если они менее чем 6 месяцев назад перенесли инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения.

Эти состояния являются противопоказаниями для планового стоматологического лечения. Пациенты, принимающие антидепрессанты, неселективные бета-блокаторы, лекарственные препараты для лечения болезни Паркинсона и кокаин, подвержены риску возникновения осложнений. Для мандибулярной анестезии у пациентов, принимающих эти препараты, может быть использован чистый мепивакаин (3% карбокаин).

б) Факторы, связанные с блокадой нижнего альвеолярного нерва. Хотя наиболее распространённым методом мандибулярной анестезии является блокада нижнего альвеолярного нерва, с этой инъекцией связано наибольшее количество случаев неудачного обезболивания. В следующих разделах описаны ожидаемые признаки успешной (и неудачной) анестезии после введения одной карпулы 2% лидокаина с адреналином 1: 100000.

1. Онемение губ. Онемение губ обычно происходит через 4-6 минут после инъекции. Оно указывает только на то, что инъекция заблокировала иннервацию мягких тканей губы, но не означает, что также наступила анестезия пульпы. Если онемения губ не наблюдается, анестезия не удалась. Это обстоятельство встречается примерно в 4-6% случаев у бессимптомных пациентов и в 2-8% случаев у пациентов с необратимым пульпитом.

Fowler и соавт. также обнаружили, что эффект от введения двух карпул был значительно выше, чем при введении одной, как у бессимптомных пациентов, так и у пациентов с острыми проявлениями необратимого пульпита. Если анестезия часто безуспешна, следует пересмотреть методику инъекции.

2. Обезболивание мягких тканей. Отсутствие реакции слизистой оболочки или десны на касания зондом не указывает на анестезию тканей пульпы.

3. Наступление анестезии пульпы. Анестезия тканей пульпы обычно наступает через 5-9 минут в молярах и премолярах и через 14-19 минут во фронтальных зубах. У одних пациентов это происходит раньше, у других задерживается.

4. Продолжительность. Анестезия пульпы на нижней челюсти достаточно продолжительна, поэтому при успешном обезболивании эффект обычно (но не всегда) сохраняется примерно 2,5 часа.

5. Эффективность. Частота успешной анестезии пульпы на нижней челюсти, как правило, выше в молярах и премолярах и ниже во фронтальных зубах. Анестезия тканей пульпы достигается не у всех пациентов после проявления клинических признаков успешной блокады нижнего альвеолярного нерва (т.е. онемения губы и подбородка). В таких случаях требуются другие подходы.

в) Альтернативные методы повышения эффективности анестезии:

1. Увеличение объёма. Увеличение объёма анестетика с одной до двух карпул не увеличивает успешность получения анестезии пульпы при блокаде нижнего альвеолярного нерва.

2. Увеличение концентрации эпинефрина. Нет никакого улучшения анестезии тканей пульпы при использовании более высокой концентрации (1:50000) адреналина при блокаде нижнего альвеолярного нерва.

г) Альтернативные препараты:

1. 2% мепивакаин с 1:20 000 левонордефрином, 4% прилокаин с 1:200 000 адреналином и простые растворы (3% мепивакаин и 4% прилокаин). В качестве альтернативных препаратов 2% мепивакаин с 1: 20000 левонордефрином, 4% прилокаин с 1: 200000 адреналином и чистые растворы (3% мепивакаин и 4% прилокаин) эквивалентны 2% лидокаину с 1: 100000 адреналином при обеспечении анестезии пульпы примерно через 1 час после блокады нижнего альвеолярного нерва.

2. 4% артикаин с адреналином для блокады нижнего альвеолярного нерва. Артикаин является безопасным и эффективным местным анестетиком. Было доказано, что он обладает улучшенным местным анестезирующим эффектом. Однако клинические испытания не выявили никаких преимуществ артикаина по сравнению с лидокаином при блокаде нижнего альвеолярного нерва.

Артикаин, как и прилокаин, способен вызывать невропатии. Некоторые авторы обнаружили, что при использовании артикаина и прилокаина частота парестезий (с поражением губы и/или языка) выше, чем при использовании лидокаина или мепивакаина. В других исследованиях не подтверждается более высокая частота парестезий при использовании артикаина.

Но поскольку нет никакой разницы между артикаином и лидокаином в анестезии тканей пульпы при блокаде нижних альвеолярных нервов и имеются данные о том, что, предположительно, артикаин вызывает парестезию, кажется разумным использовать артикаин для инфильтрации, но не для проводниковой анестезии.

3. Анестетики длительного действия. В челюстно-лицевой хирургии, эндодонтии и пародонтологии проводились клинические испытания бупивакаина и этидокаина. Эти препараты обеспечивают длительный период обезболивания и показаны при ожидаемой послеоперационной боли. Однако не все готовы к длительному онемению губ. Таким пациентам могут быть назначены анальгетики. Действие бупивакаина развивается более медленно, чем лидокаина, но анестезия пульпы на нижней челюсти продолжается почти вдвое дольше (примерно 4 часа).

4. Буферный раствор лидокаина. Буферизация лидокаина бикарбонатом натрия повышает pH раствора анестетика. В медицине есть доказательства того, что буферизация лидокаина приводит к меньшей боли во время инъекции. В стоматологии некоторые исследования показали, что буферизация лидокаина вызывает меньшую боль при инъекции и более быстрое начало анестезии. Однако в ряде недавних исследований не удалось установить значительное уменьшение боли при инъекциях, более быстрое действие или большую эффективность при использовании буферных анестетических растворов.

г) Альтернативные методики анестезии:

1. Техники анестезии по Гоу-Гейтсу и Вазирани-Акинози (рис. 4). Ни метод Гоу-Гейтса, ни метод Вазирани-Акинози не превосходят стандартную инъекционную блокаду нижнего альвеолярного нерва и не являются её заменой. Оба требуют введения анестетика в объёме двух карпул. Вазирани-Акинози — это метод анестезии при закрытом рте, которая подходит для пациентов с тризмом. Однако ведение таких пациентов довольно сложно, и они должны быть направлены к эндодонтисту.

Ни метод Гоу-Гейтса, ни метод Вазирани-Акинози не обеспечивают адекватной анестезии тканей пульпы жевательных зубов нижней челюсти у пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом. Обе методики инъекции требуют дополнительной анестезии.

2. Блокада резцового нерва/инфильтрация в области ментального отверстия. Блокада резцового нерва успешна в 80-83% случаев при анестезии премоляров в течение примерно 20-30 минут. Она неэффективна для центральных и боковых резцов.

3. Инфильтрационная анестезия лидокаином. Инъекции раствора лидокаина с вестибулярной или язычной стороны сами по себе неэффективны для анестезии пульпы на нижней челюсти.

4. Инфильтрационная анестезия артикаином. Артикаин значительно лучше лидокаина для инфильтрации первого моляра нижней челюсти с щёчной стороны. Однако сам по себе артикаин не обеспечивает предсказуемую анестезию пульпы первого моляра. Нет никакой разницы между 4°/о артикаином с 1: 100000 и 1: 200000 адреналином при щёчной инфильтрации.

В области фронтальных зубов инфильтрация артикаином с щёчной и язычной стороны обеспечивает начальную анестезию тканей пульпы, но действие его снижается в течение 60 минут с момента инъекции.

д) Анализ причин безуспешности блокады нижнего альвеолярного нерва:

1. Точность введения иглы. Точное анатомическое расположение иглы не является гарантией успешной анестезии. Интересно отметить, что даже определение расположения нижнего альвеолярного нерва с помощью ультразвука или стимулятора периферических нервов перед инъекцией не улучшило результат. Раствор анестетика, даже если он введён в правильном месте, может не полностью диффундировать в нервный ствол (рис. 5), чтобы достичь его и блокировать все нервы, что приводит к неудаче.

2. Отклонение и скос иглы. Отклонение иглы теоретически является причиной неэффективности блокады нижнего альвеолярного нерва. Однако два исследования показали, что ориентация скоса иглы (в сторону или в направлении отверстия нижней челюсти или ветви) в данном случае на успех блокады не влияет.

3. Дополнительная иннервация. Анатомические данные свидетельствуют о том, что со стороны ветвей челюстно-подъязычного нерва присутствует дополнительная иннервация. Исследование с использованием анестезии челюстно-подъязычного нерва лингвальнее и ниже ретромолярной ямки в дополнение к блокаде нижнего альвеолярного нерва не показало усиления анестезии пульпы. Таким образом, челюстно-подъязычный нерв не является основным фактором неэффективности блокады нижнего альвеолярного нерва.

4. Перекрёстная иннервация. С перекрёстной иннервацией контралатерального нижнего альвеолярного нерва была связана невозможность достичь анестезии фронтальных зубов после инъекционной блокады нижнего альвеолярного нерва. Перекрёстная иннервация действительно имеет место у резцов, но именно недостаточность начальной блокады нижнего альвеолярного нерва объясняет неудачную анестезию пульпы фронтальных зубов.

5. Рыжеволосые пациентки. В медицинских исследованиях отмечено, что у рыжеволосых женщин наблюдается сниженная эффективность подкожного введения лидокаина и повышенная потребность в десфлуране. Однако в стоматологии рыжие волосы никак не влияли на успешность блокады нижних альвеолярных нервов. В то же время рыжеволосые женщины во время стоматологического лечения демонстрируют более высокий уровень тревожности.

Из-за этого они могут чаще воспринимать обычные ощущения (давление, вибрация и т.д.) как болезненные. Это обстоятельство, возможно, привело к тому, что клиницисты ошибочно приняли разницу в тревожности за разницу в действии анестезии.

6. Положение пациента во время выполнения проводниковой анестезии на нижней челюсти. После выполнения блокады нижнего альвеолярного нерва рекомендуется помещать пациентов в вертикальное положение, поскольку предполагается, что это позволит анестетику диффундировать вниз и обеспечит лучшую анестезию пульпы. Сравнение вертикального и лежачего положения после блокады нижнего альвеолярного нерва показало, что эти две позиции одинаково результативны для моляров. Однако клинически ни одна из позиций при выполнении блокады нижнего альвеолярного нерва не обеспечивала полной анестезии тканей пульпы.

В другом исследовании сравнивался эффект от разного наклона головы — в сторону выполненной инъекции и в противоположную сторону у пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом. Исследование не обнаружило существенной разницы в результатах.

е) Методы повышения эффективности блокады нижнего альвеолярного нерва:

1. Инфильтрация артикаином после блокады нижнего альвеолярного нерва. Очень важное клиническое значение имеет то, что дополнительная инфильтрация ультракаином с щёчной стороны в области первых моляров, премоляров и инфильтрация с вестибулярной стороны в области фронтальных зубов после блокады нижнего альвеолярного нерва должна обеспечить анестезию тканей пульпы в течение примерно 1 часа. Второй моляр может потребовать дополнительной внутрикостной или интралигаментарной анестезии.

2. Внутрикостная анестезия после блокады нижнего альвеолярного нерва. Дополнительные инъекции лидокаина и мепивакаина с вазоконстрикторами обеспечивают быстрое наступление и большую эффективность блокады нижнего альвеолярного нерва в течение примерно 60 минут. Использование 3% мепивакаина приводит к анестезии пульпы, которая длится примерно 30 минут (рис. 6-10).

3. Интралигаментарная анестезия после блокады нижнего альвеолярного нерва. Дополнительная интралигаментарная анестезия 2% лидокаином с адреналином 1: 100000 увеличивает эффективность блокады нижнего альвеолярного нерва, но продолжительность составляет примерно 23 минуты.

4. Скорость введения анестетика и эффективность анестезии. Медленная блокада нижнего альвеолярного нерва увеличивает эффективность анестезии по сравнению с быстрой инъекцией, но не у пациентов с диагнозом «необратимый пульпит».

5. Боль и воспаление. В большинстве исследований оценивалась анестезия при отсутствии симптомов и воспаления; если эти состояния присутствуют, результаты оказываются иными. Как отмечается ниже, пациенты с симптоматическим поражением пульпы или пародонта (и/или тревожные) имеют значительные проблемы с анестезией.

- Читать "Советы по анестезии на верхней челюсти в реставрационной стоматологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.4.2023