а) Дренирующий разрез. Пациенты лучше переносят процедуру, когда перед разрезом и дренированием отёка выполняется адекватная анестезия. Однако получение глубокой анестезии затруднено, что следует объяснить пациенту. На нижней челюсти выполняют блокаду нижнего альвеолярного и щёчного нервов (для моляров) и блокаду нижнего альвеолярного нерва плюс инфильтрацию с вестибулярной стороны вдали от отёка (для премоляров и фронтальных зубов). На верхней челюсти инфильтрация выполняется мезиально и дистально от отёка.

При нёбном отёке небольшой объём анестетика инфильтрируется над большим нёбным отверстием (для жевательных зубов) или над носонёбным отверстием (для фронтальных зубов). При отёке над любым отверстием показана латеральная инфильтрация.

Инъекции непосредственно в область отёка противопоказаны. Эти воспалённые ткани имеют повышенную чувствительность и трудно поддаются анестезии. Традиционно считалось, что более низкий pH этих тканей может повлиять на раствор анестетика и сделать его менее эффективным и что прямая инъекция способствует распространению инфекции, хотя ни одно из этих предположений не было доказано. Тем не менее следует отказаться от инъекции в область отёка из-за боли от давления при инъекции и неэффективности этой техники.

Теоретически область отёка имеет повышенное кровоснабжение, поэтому анестетик быстро переносится в системный кровоток, что уменьшает его действие. Кроме того, отёк и гной могут разбавить раствор.

1. Разрез и дренирование — буферизованные анестетики. В стоматологии разрез и дренирование одонтогенного отёка лица является неотложной процедурой, во время которой адекватный контроль боли затруднён. Предполагается, что буферные местные анестетики уменьшают боль, особенно во время таких болезненных процедур, как разрез и дренирование.

Обоснование буферизации местных анестетиков опирается на правило Гендерсона-Гассельбаха: если раствор местного анестетика буферизуется до pH, который ближе к его рКа (константа диссоциации кислоты), то при инъекции большее количество свободной ионизированной формы препарата поступит через оболочку нерва. Наиболее распространённым методом буферизации местных анестетиков является добавление бикарбоната натрия.

В двух исследованиях изучалась боль от инфильтрации местным анестетиком (вводимым мезиально и дистально к отёку) и боль от разреза и дренирования с использованием буферизованного раствора по сравнению с небуферизованным анестетиком, применяемым у неотложных пациентов с яркой симптоматикой и диагнозом «некроз пульпы», сопровождающимся периапикальным поражением и острым клиническим отёком. Умеренная или сильная боль наблюдалась у большого числа пациентов как при выполнении инфильтрации, так и во время процедуры разреза и дренирования. Буферизация не привела к значительному уменьшению боли ни при инфильтрации, ни при проведении разреза и дренирования.

Хотя теория буферизации местных анестетиков логична, в действительности наличия буфера в местном анестетике может быть недостаточно для преодоления пониженных порогов возбудимости и периферической сенсибилизации, связанных со столь значительным воспалением и инфицированием тканей у пациента с некрозом пульпы и вызванным им острым отёком.

2. Результат процедуры разреза и дренирования. Учебники по эндодонтии рекомендуют разрез и дренирование для того, чтобы устранить отёк у эндодонтических пациентов. Объясняется это тем, что разрез и дренирование предотвращают дальнейшее распространение инфекции, снимают давление и боль, а также обеспечивают приток кислорода, который может помочь уменьшить количество анаэробных бактерий. Однако нет никаких исследований, подтверждающих, что эндодонтическая процедура разреза и дренирования действительно приводит к таким результатам.

Одно недавнее исследование показало, что при выполнении процедуры разреза и дренирования послеоперационная боль была больше. Этот результат, возможно, был связан с хирургическим повреждением инфицированной и воспалённой ткани при разрезе и дренировании отёка. Авторы также обнаружили, что, независимо от того, выполнялись ли разрез и дренирование, у пациентов наблюдалось снижение послеоперационной боли и использование меньшего количества лекарственных средств в течение 4 дней.

Несмотря на это, пациенты с отёком лица должны находиться под пристальным наблюдением, и, возможно, их следует направлять к эндодонтисту, поскольку клиническое ведение таких пациентов требует особого внимания.

б) Периапикальная хирургия. Большинство периапикальных операций должны выполняться эндодонтистом, поскольку эти врачи прошли углублённую подготовку по выполнению хирургических манипуляций, анатомии периапикальной кости нижней и верхней челюсти, использованию технологий увеличения, сложной анатомии канала и использованию передовых микрохирургических методов ретроградного препарирования и пломбирования.

Дополнительного внимания в периапикальной хирургии требует анестезия как мягких тканей, так и кости. Кроме того, обычно присутствует воспаление. На нижней челюсти достаточно эффективна нижняя альвеолярная инъекция. Дополнительные инфильтрационные инъекции в преддверие полости рта полезны для достижения вазоконстрикции, особенно во фронтальной области нижней челюсти. На верхней челюсти обычно эффективны инфильтрационная и проводниковая анестезия, и для обеспечения анестезии на операционном поле, как правило, требуются большие объёмы.

Если область операции воспалена или пациент тревожится, анестезия может быть не совсем успешной. Кроме того, эффективность анестезии при хирургических вмешательствах снижается вдвое по сравнению с анестезией при нехирургических процедурах. При отслаивании лоскута и обнажении кости раствор анестетика разбавляется из-за кровотечения и удаляется ирригацией.

Было рекомендовано использовать анестетик длительного действия. На нижней челюсти использование такого анестетика достаточно эффективно. Но на верхней челюсти препараты длительного действия снижают концентрацию адреналина, что приводит к большему кровотечению во время операции. Было предложено введение анестетика длительного действия и после периапикального вмешательства. Однако послеоперационная боль обычно не бывает сильной и может быть устранена с помощью анальгетиков.

- Вернуться в раздел "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.4.2023