Дополнительная анестезия на нижней и верхней челюсти в реставрационной стоматологии

а) Показания. Если стандартная анестезия не эффективна, используются дополнительные методы. Повторять первичную инъекцию полезно только в том случае, если у пациента нет классических признаков анестезии мягких тканей. Вообще, если классические признаки присутствуют, повторная инъекция не очень эффективна.

Например, после блокады нижнего альвеолярного нерва у пациента развивается онемение губы, подбородка, языка и зубов в квадранте. Полезной процедурой является холодовой тест пульпы (хладагентом) или электроодонтодиагностика перед началом препарирования полости. Если пациент чувствует боль от холода, показана дополнительная инъекция.

Предполагать, что повторная блокада нижнего альвеолярного нерва будет успешной,— это принимать желаемое за действительное: если постигла неудача с первого раза, вряд ли удастся вторая попытка. Стоматолог должен сразу перейти к дополнительной технике, которая включает в себя четыре метода: (1) инфильтрационную анестезию, (2) внутрикостную анестезию, (3) интралигаментарную анестезию и (4) интрасептальную анестезию.

б) Инфильтрация:

1. Дополнительная инфильтрация лидокаином на верхней челюсти. Поскольку продолжительность анестезии пульпы при инфильтрации на верхней челюсти составляет менее 60 минут, добавление картриджа 2% лидокаина с адреналином через 30 минут в область фронтальных зубов и примерно через 45 минут в область премоляров и моляров значительно увеличивает продолжительность анестезии пульпы и может быть лучшим способом продлить её в зубах верхней челюсти.

То есть если пациент испытывает боль на более поздних этапах стоматологического приёма, будет полезна дополнительная инфильтрация.

2. Инфильтрация артикаином на нижней челюсти. Важным клиническим открытием является то, что дополнительная инфильтрация артикаином первого моляра и премоляров с щёчной стороны и инфильтрация фронтальных зубов с вестибулярной стороны после блокады нижнего альвеолярного нерва обеспечивают анестезию пульпы примерно в течение 1 часа. Для второго моляра может дополнительно потребоваться внутрикостная или интралигаментарная анестезия.

в) Внутрикостная анестезия (рис. 1-5). Внутрикостная анестезия показала свою эффективность в ходе обширных исследований и клинического применения. Она особенно полезна в сочетании с обычной анестезией, когда существует вероятность того, что потребуется дополнительное обезболивание (например, для вторых нижних моляров). Внутрикостная анестезия позволяет ввести местный анестетик непосредственно в губчатую кость, прилегающую к зубу.

Дополнительная анестезия на нижней и верхней челюсти в реставрационной стоматологии
Рисунок 1. Компоненты внутрикостной инъекционной системы. Перфоратор (сверху) — маленькое, острое сверло с хвостовиком, используемое для того, чтобы сделать отверстие в мягких тканях и кости. Игла (снизу) короткая и небольшого калибра, позволяющая выполнять инъекцию непосредственно через отверстие
Дополнительная анестезия на нижней и верхней челюсти в реставрационной стоматологии
Рисунок 2. Техника внутрикостной анестезии. А. Расположение и угол наклона перфоратора. В. Перфоратор «пробивает» кортикальную пластинку и проникает в костномозговое пространство
Дополнительная анестезия на нижней и верхней челюсти в реставрационной стоматологии
Рисунок 3. А. Игла вводится непосредственно в отверстие. В. Анестетик вводится в тело кости, где он диффундирует, блокируя дентальные нервы
Дополнительная анестезия на нижней и верхней челюсти в реставрационной стоматологии
Рисунок 4. Компоненты другой системы внутрикостной инъекции: сверло, направляющая втулка и крышка (сверху). Сверло (специальная полая игла) проводит направляющую втулку через кортикальную пластинку (посередине), в которой она отделяется и выводится (внизу). Оставшаяся направляющая втулка предназначена для введения иглы 27-го калибра, которая подаёт раствор анестетика
Дополнительная анестезия на нижней и верхней челюсти в реставрационной стоматологии
Рисунок 5. А. Мягкие ткани и кость были перфорированы, и перфоратор теперь служит направляющей втулкой. В. Анестезирующая игла находится в направляющей втулке

Существует система для внутрикостной анестезии с двумя компонентами (Stabident; Fairfax Dental, Майами, Флорида, США). Одна часть представляет собой низкоскоростной перфоратор с приводом от наконечника, который просверливает небольшое отверстие в кортикальной пластинке. Раствор анестетика вводится в губчатую кость через соответствующую сверхкороткую инъекционную иглу 27-го калибра. Другая система использует направляющую втулку (X-tip; Dentsply Maillefer, Талса, Оклахома, США), которая остаётся в отверстии после перфорации.

Эта втулка служит направляющей для иглы и может оставаться на месте в течение всей процедуры на случай необходимости повторного введения. С помощью этой системы перфорация может быть выполнена в прикреплённой десне или альвеолярной слизистой оболочке.

1. Использование системы Stabident. Область перфорации и инъекции находится на горизонтальной линии маргинальной десны с щёчной стороны соседних зубов и вертикальной линии, проходящей через межзубный сосочек дистальнее обезболиваемого зуба. В качестве места перфорации выбирается точка примерно на 2 мм ниже пересечения этих линий. Этот участок должен находиться на прикреплённой десне.

Мягкие ткани сначала обезболиваются инфильтрацией. Перфоратор вводится через десну перпендикулярно или под углом 45 градусов к кортикальной пластинке. Когда остриё мягко упирается в кость, клиницист активирует наконечник на полной скорости, одновременно слегка надавливая перфоратором на кость, а затем чуть отводит перфоратор и снова прижимает его к кости (т.е. «клюющее» движение). Эти действия продолжаются до тех пор, пока не будет достигнут «прорыв» в губчатую кость (процесс занимает приблизительно 2-5 секунд).

Стандартный шприц держится как пишущая ручка, а игла точно выравнивается и вставляется в перфорацию. Полная карпула раствора анестетика медленно вводится в течение 1-2 минут с лёгким давлением. Если возникает обратное сопротивление, иглу поворачивают примерно на четверть оборота и вводят повторно. Если эта попытка не увенчалась успехом, иглу следует удалить и проверить на закупорку. Если игла не заблокирована, её снова вставляют или делают отверстие новым перфоратором и инъекцию повторяют.

2. «Поломка» перфоратора. Иногда металлический перфоратор «отделяется» от пластиковой втулки. Если это происходит, перфоратор легко удаляется с помощью кровоостанавливающего зажима; нет никаких сообщений о сепарации перфоратора на части.

3. Дискомфорт во время инъекции. Когда внутрикостная анестезия используется в качестве основной, боль ощущается примерно в четверти случаев. Если же внутрикостная анестезия используется как дополнительная, меньшее количество пациентов испытывают боль.

4. Выбор места вкола. При внутрикостной анестезии перфорация дистального участка приводит к лучшим результатам. Вторые моляры являются исключением: для этих зубов предпочтительнее мезиальная перфорация.

5. Анестетики. Сообщалось об отличном эффекте применения 2% лидокаина с 1: 100000 адреналином и 2°/о мепивакаина с 1: 20000 левонордефрином в случаях, когда внутрикостная анестезия используется в качестве дополнительной после блокады нижнего альвеолярного нерва у пациентов без боли. Между тем из-за неблагоприятных сердечно-сосудистых реакций на анестетик длительного действия (0,5% бупивакаина с 1: 200000 адреналином) и отсутствия длительной анестезии пульпы этот препарат не имеет никаких преимуществ по сравнению с лидокаином.

Анестезия с использованием 3% мепивакаина успешна, но продолжительность анестезии пульпы меньше.

6. Наступление анестезии. При внутрикостном введении анестетика анестезия наступает быстро. Период ожидания её наступления отсутствует.

7. Эффективность. Когда внутрикостная анестезия используется в качестве дополнительной после блокады нижнего альвеолярного нерва у пациентов без выраженных болевых симптомов, показатели успешности очень высоки.

8. Безуспешность анестезии. Если раствор анестетика изливается из перфорации (обратный поток), анестезия с помощью внутрикостной инъекции не будет достигнута. Тогда необходима повторная перфорация или выбор другого места перфорации.

9. Продолжительность. При первичной внутрикостной инъекции действие анестезии тканей пульпы неуклонно снижается в течение 1 часа. Ещё более низкая продолжительность наблюдается при использовании 3% мепивакаина по сравнению с 2% лидокаином с 1: 100000 адреналином. При дополнительной инъекции лидокаина с адреналином 1: 100000 после блокады нижнего альвеолярного нерва у пациентов без боли эффективность анестезии пульпы очень высока в течение 1 часа. Использование раствора 3% мепивакаина при дополнительной внутрикостной анестезии приводит к меньшей продолжительности анестезии.

10. Послеоперационная боль и осложнения. При первичной и дополнительной внутрикостной анестезии большинство пациентов сообщают об отсутствии боли или незначительных болевых ощущениях после операции. Менее чем у 5% развивается экссудат и/или локализованный отёк в месте перфорации, возможно, от перегрева кости во время перфорации.

11. Системные эффекты. При получении внутрикостной анестезии в качестве как основного, так и дополнительного метода и анестетиков с вазоконстриктором (адреналин или левонордефрин) большинство пациентов ощущают увеличение частоты сердечных сокращений. До выполнения анестезии этими препаратами пациентов необходимо проинформировать о возможности появления тахикардии, чтобы уменьшить их беспокойство. Введение 3% мепивакаина не вызывает значительного увеличения частоты сердечных сокращений.

Уровень лидокаина в венозной плазме при внутрикостной анестезии такой же, как и при инфильтрационной анестезии, поэтому меры предосторожности для максимального количества лидокаина, вводимого при инфильтрационной анестезии, применимы и к внутрикостной анестезии.

12. Противопоказания при приёме лекарственных препаратов. Пациенты, принимающие антидепрессанты, неселективные бета-блокаторы, лекарства для терапии болезни Паркинсона и кокаин, при внутрикостной анестезии не должны получать растворы, содержащие адреналин или левонордефрин; предпочтительнее 3% чистый мепивакаин.

13. Меры предосторожности. Внутрикостную анестезию не следует применять для зубов с некротизированной пульпой в стадии обострения и периапикальной рентгенопрозрачностью или при образовании флегмоны или абсцесса в области данных зубов. Эта инъекция будет очень болезненной и, скорее всего, не обеспечит глубокой анестезии.

г) Интралигаментарная анестезия. Интралигаментарная анестезия также весьма полезна в тех случаях, когда обычная анестезия безуспешна. Этот метод клинически менее эффективен, чем внутрикостная анестезия, поскольку в губчатую кость всасывается больше раствора анестетика.

1. Методика. Процедура интралигаментарной анестезии (рис. 6, А-D) не сложна, но требует практики и знаний. Стандартный или специальный шприц оснащён иглой 30-го калибра, ультракороткой иглой или короткой иглой 27-го или 25-го калибра. Игла вводится в мезиальную десневую борозду под углом 30 градусов к продольной оси зуба. Игла опирается на пальцы или кровоостанавливающий зажим и вводится между корнем и костью альвеолы на максимальную глубину.

Дополнительная анестезия на нижней и верхней челюсти в реставрационной стоматологии
Рисунок 6. Интралигаментарная анестезия. А. Введение иглы с помощью пальцев предотвращает её изгиб. В. Кровоостанавливающий зажим может заменить пальцы для поддержки и направления иглы. Инъекция может быть сделана с коффердамом или без него. С. Обратите внимание на направление и положение иглы (показано стрелками). Кончик иглы будет вводиться между альвеолярной костью и поверхностью корня. D. Угол наклона иглы относительно продольной оси зуба (слева). При ориентации примерно 30 градусов кончик иглы будет расположен близко к средней линии корня

Сильное давление медленно оказывается на поршень шприца в течение приблизительно 10-20 секунд (классический шприц), или спусковой крючок медленно сжимается один или два раза с сопротивлением (шприц для интралигаментарной анестезии). Обратное сопротивление крайне важно. Если нет сопротивления, т.е. если анестетик легко вытекает из борозды, иглу перемещают, и действие повторяется до тех пор, пока не будет достигнуто давление с усилием. Затем инъекцию повторяют на дистальной поверхности. С каждой стороны вводится небольшой объём анестетика (примерно 0,2 мл).

2. Механизм действия. При инъекции в пространство периодонтальной связки раствор анестетика с усилием вводится через решётчатую пластинку (рис. 7) в костномозговые пространства и сосудистую сеть внутри и вокруг зуба (рис. 8 и 9). Основной целью является не пространство периодонтальной связки; механизм действия не связан с прямым давлением на нервы.

Дополнительная анестезия на нижней и верхней челюсти в реставрационной стоматологии
Рисунок 7. Лунка после удаления второго моляра. Кость решётчатой пластинки очень пористая, особенно в области шейки зуба (показано стрелкой). Во время проведения интралигаментарной анестезии это область прохождения большей части раствора анестетика в костномозговое пространство
Дополнительная анестезия на нижней и верхней челюсти в реставрационной стоматологии
Рисунок 8. Однократная интралигаментарная инъекция углеродного красителя рядом с зубом собаки демонстрирует распределение частиц красителя. Частицы концентрируются в месте инъекции (I) и костномозговом пространстве кости (МВ), апикальном отверстии (AF) и пульпе (Р) зуба. Частицы красителя распространились через пространство периодонтальной связки (PDL) в области как испытуемого зуба, так и соседних зубов
Дополнительная анестезия на нижней и верхней челюсти в реставрационной стоматологии
Рисунок 9. Однократная инъекция красителя была сделана в периодонтальную связку с дистальной стороны. Этот фронтальный разрез, включая верхушку зуба и окружающие структуры, показывает, что краситель распределяется по пульпе (Р), пространству периодонтальной связки (PDL), костномозговому пространству кости (МВ) и нижнечелюстному каналу (МО). Широкое распространение раствора при интралигаментарной анестезии может обезболивать соседние зубы

3. Дискомфорт во время инъекции у пациентов без симптомов заболевания. Когда интралигаментарная анестезия является основным методом, введение иглы и инъекция оказываются болезненными примерно в одной трети случаев. В области верхних фронтальных зубов интралигаментарная анестезия может быть слишком болезненна и не должна использоваться. Предпочтительнее инфильтрация. В качестве дополнительной анестезии после блокады нижнего альвеолярного нерва интралигаментарная анестезия вызывает меньше болевых ощущений.

4. Наступление анестезии. Наступление анестезии при интралигаментарной инъекции происходит быстро — для начала клинической процедуры не нужен период ожидания. Если анестезия всё ещё не наступила, необходима повторная инъекция.

5. Успешная анестезия зубов вне обострения. Исследования показали, что успешность интралигаментарной анестезии при её использовании в качестве первичной составляет около 75% для нижних и верхних жевательных зубов, анестезия пульпы длится от 10 до 15 минут. Эффективность анестезии была низкой у фронтальных зубов. Растворы анестетиков без вазоконстрикторов (3% мепивакаин) или со сниженной концентрацией вазоконстрикторов (бупивакаин с адреналином 1: 200000) не очень эффективны. Артикаин по эффективности эквивалентен лидокаину.

Когда интралигаментарная анестезия используется в качестве дополнительной (если стандартные методы не обеспечивают адекватной анестезии), достигаются хорошие результаты, но продолжительность анестезии тканей пульпы составляет примерно 23 минуты.

6. Продолжительность анестезии асимптоматичных зубов. Продолжительность глубокой анестезии пульпы (первичной или дополнительной) при интралигаментарной анестезии составляет примерно 10-15 минут.

7. Послеоперационный дискомфорт в области зубов вне обострения. Когда интралигаментарная анестезия используется в качестве основного метода, послеоперационная боль возникает у 1/3-3/4 пациентов и длится от 14 часов до 3 дней. Причём здесь нет никакой разницы между артикаином и лидокаином. Дискомфорт связан с повреждением от введения иглы, а не с давлением при введении раствора. Около трети пациентов сообщают, что их зуб ощущается «подросшим».

8. Избирательная анестезия. Было высказано предположение, что интралигаментарная анестезия может быть использована в дифференциальной диагностике плохо определяемого, необратимого пульпита в стадии обострения. Однако при выполнении интралигаментарной анестезии часто обезболиваются и соседние зубы, поэтому данный метод не подходит для дифференциальной диагностики.

9. Системные эффекты. Хотя некоторые авторы обнаружили, что интралигаментарная анестезия повышает частоту сердечных сокращений, исследования на людях показали, что эти изменения не столь значительны.

10. Другие факторы. Иглы различного калибра (25, 27 или 30-го) одинаково эффективны для интралигаментарной анестезии. На рынке появились специальные шприцы с возможностью обеспечения подачи анестетика под высоким давлением (рис. 10), но они оказались не более эффективными, чем стандартный шприц.

Дополнительная анестезия на нижней и верхней челюсти в реставрационной стоматологии
Рисунок 10. Пример специального шприца, используемого для интралигаментарной анестезии. Хотя эти устройства способны создавать высокое давление при инъекции, они не превосходят по эффективности стандартный шприц

11. Повреждение периодонта. Клинические исследования и исследования на животных продемонстрировали относительную безопасность интралигаментарной анестезии. Незначительные локальные повреждения ограничены местом проникновения иглы (рис. 11) и впоследствии заживают. В некоторых случаях имело место инфицирование пародонта. Врач должен знать, что это может произойти. Сообщалось также о гистологически определяемых участках резорбции корней после интралигаментарной анестезии, но они со временем заживают. Повреждения от инъекции в периодонтальную связку маловероятны.

Дополнительная анестезия на нижней и верхней челюсти в реставрационной стоматологии
Рисунок 11. Место инъекции в момент её выполнения. Путь введения иглы (Т), который заканчивается дефектом в цементе (показано стрелкой), виден в соединительной ткани. Никаких изменений тканей за пределами места проникновения не наблюдается, включая более апикальные ткани

12. Повреждение пульпы. Клинические исследования и исследования на животных не показали никаких побочных эффектов для пульпы после интралигаментарной анестезии. Однако в пульпе действительно происходят физиологические изменения, включая немедленное и длительно выраженное снижение кровотока, вызванное адреналином. Это сосудистое нарушение не имеет доказанного повреждающего эффекта даже в случае лечения неосложнённого кариеса при реставрации зуба. Интралигаментарная анестезия, вероятно, не приведёт к тяжёлому повреждению пульпы, хотя её влияние не было изучено на зубах с обширным препарированием (под коронку) или со значительным кариозным поражением.

13. Повреждение постоянных зубов. Незначительная гипоплазия эмали постоянных зубов наблюдалась после интралигаментарной анестезии в области молочных зубов. Однако это было вызвано цитотоксичностью местного анестетика, а не самой инъекцией, поэтому такую анестезию можно использовать для обезболивания молочных зубов.

14. Меры предосторожности. Интралигаментарную анестезию не следует применять при некротизированной пульпе с наличием периапикальных поражений, а также при флегмоне или образовании абсцесса. Это будет очень болезненно и, вероятно, не обеспечит глубокой анестезии.

Видео №1: методика инфильтрационной анестезии в стоматологии

Видео №2: методика интрасептальной анестезии в стоматологии

Видео №3: методика интралигаментарной анестезии в стоматологии

- Читать "Трудности анестезии в эндодонтии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.4.2023

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.