а) Восприятие боли и реакция на боль. Боль — это сложное физиологическое и психологическое явление. Уровни восприятия боли не являются постоянными: болевые пороги, а также реакции на боль значительно меняются в различных обстоятельствах. Психологические факторы восприятия боли и болевой реакции включают когнитивные, эмоциональные и символические.

Порог болевой реакции значительно изменяется под влиянием прошлого опыта, а также нынешнего уровня тревожности и эмоционального состояния. Тревога снижает уровень как восприятия боли, так и болевой реакции.

Чтобы уменьшить тревогу, а следовательно, получить достоверную информацию о главной жалобе и добиться полноценного сотрудничества с пациентом во время лечения, клиницист должен (1) установить и поддерживать контроль над ситуацией, (2) завоевать доверие пациента, (3) проявлять внимание и сочувствие и (4) относиться к пациенту как к важной личности.

Предоставление положительной письменной информации об адекватном обезболивании во время лечения корневых каналов также может уменьшить страх, связанный с экстренной эндодонтической процедурой. При управлении этими компонентами порог восприятия боли и яркость реакции значительно повышается, что облегчает процедуру. Психологическое управление пациентом — важнейший фактор экстренного лечения!

Также для устранения тревоги пациента во время экстренного лечения может потребоваться дополнительная фармакотерапия. Снижение тревоги на этом этапе не только уменьшит реакцию на потенциально болезненные стимулы во время лечения, но и позволит пациенту вспоминать эндодонтическую процедуру как не слишком неприятную. Лёгкая тревога может быть устранена с помощью закиси азота, однако аппарат может немного мешать получению рентгенограмм во время лечения.

Пероральные бензодиазепины очень эффективны при более значительной тревоге. Триазолам имеет быстрое начало и относительно короткий период полувыведения и, благодаря своей липофильной природе, может вводиться сублингвально для быстрого всасывания. Таким образом, это анксиолитическое средство довольно удобно для седации в стоматологическом кабинете. Было доказано, что одна четверть миллиграмма перорального триазолама так же эффективна, как и внутривенное введение диазепама.

Конечно, пациенты, которые принимали или получают пероральное седативное средство в стоматологическом кабинете, должны быть обеспечены транспортом. Важно также учитывать потенциальное лекарственное взаимодействие с другими препаратами центрального действия.

б) Система диагностики. Пациенты, испытывающие боль, часто предоставляют информацию и ответы, которые преувеличены и неточны. Они, как правило, смущены и встревожены. Но клиницисты не должны спешить с диагнозом, даже если кажется таким заманчивым быстрее назначить лечение страдающему пациенту. После получения соответствующей информации о медицинском и стоматологическом анамнезе проводится тщательный и полный дополнительный опрос и объективное обследование.

Правило истинной чрезвычайной ситуации состоит в том, что один зуб является причинным, т.е. источником боли. В момент возбуждения пациент может подумать, что сильная боль исходит не только от одного зуба. Клиницист тоже может так посчитать, что приведёт к избыточному лечению.

1. Общий медицинский и стоматологический анамнез. В первую очередь следует изучить медицинский и стоматологический анамнез. Если больной уже является пациентом стоматолога, история болезни кратко просматривается и обновляется. Если пациент новый, то собирается стандартный, полный анамнез. В чрезвычайной ситуации важное медицинское осложнение можно легко упустить из виду. Конечно, необходимость антибиотикопрофилактики должна быть определена ещё до начала любого обследования полости рта, которое может вызвать бактериемию, например пародонтального зондирования. Записывается либо краткий, либо полный стоматологический анамнез.

Этот процесс включает в себя сообщение о стоматологических процедурах, запись хронологии симптомов или обсуждение более раннего соответствующего комментария стоматолога.

2. Субъективное обследование. Когда пациент испытывает боль, субъективное обследование включает тщательный опрос и является наиболее важным аспектом диагностики. Вопросы касаются анамнеза, локализации, тяжести, продолжительности, характера и вызывающих боль раздражителей. Вопросы, касающиеся причины или стимула, вызывающего или облегчающего боль, помогают выбрать соответствующие объективные тесты для постановки окончательного диагноза.

Боль, вызванная тепловыми раздражителями, и/или иррадиирующая боль, скорее всего, исходит из пульпы. Боль, возникающая при жевании или контакте с зубом и хорошо локализованная, вероятно, апикальная.

Тремя важными факторами, определяющими характер и силу боли, являются её спонтанность, интенсивность и продолжительность. Если пациент сообщает о любом из этих симптомов (и при условии, что пациент не преувеличивает), то, скорее всего, присутствует значительное поражение. Тщательный опрос даёт важную информацию об источнике боли и о том, является ли она пульпарной или перирадикулярной. На самом деле проницательный, умный клиницист в состоянии прийти к предварительному диагнозу с помощью тщательного выяснения жалоб, анамнеза, дополнительного опроса; затем для подтверждения диагноза проводятся объективные тесты и рентгенографические исследования.

Например, жалоба на сильную, непрерывную (длительную) боль при употреблении холодных напитков и выраженную болезненность при жевании указывает на необратимый пульпит и симптоматический апикальный периодонтит. Эти раздражители затем используются при объективном обследовании, чтобы подтвердить реакцию пациента.

3. Объективное обследование. Эндодонтическая диагностика состоит из двух частей: пульпарной и периапикальной. Поэтому объективное обследование — это комплексная оценка состояния пульпы и периапикальных тканей. Первый ключ клинициста к выявлению причинного зуба — это внимательно выслушать главную жалобу пациента и воспроизвести её с помощью всех доступных инструментов. Объективное обследование включает в себя следующие клинические тесты.

4. Оценка физического состояния/экстраоральное обследование. Крайне важно не упустить признаки системного распространения инфекции. Они включают экстраоральный отёк (одно- или двухсторонний), флегмону лица, лимфаденопатию, тризм и нарушение открывания глаз. Эти признаки обычно вызывают повышение температуры. В дополнение к эмоциональным факторам, которые затрудняют диагностику эндодонтических чрезвычайных ситуаций, физические состояния, вызванные этими ситуациями, также способствуют возникновению проблем.

Боль или отёк могут ограничивать открывание рта, тем самым затрудняя диагностические процедуры и лечение (рис. 1, А-D). Кроме того, на диагностику и лечение влияет повышенная чувствительность к тепловым раздражителям или давлению. Поэтому, чтобы облегчить диагностику, наиболее тяжёлый аспект чрезвычайной ситуации лечится в первую очередь.

5. Осмотр полости рта. В это обследование входит осмотр отёка в полости рта или свищевого хода, а также обследование с помощью зеркала и зонда, чтобы отметить наличие дефектных реставраций, изменений цвета коронок, рецидивирующего кариеса и переломов.

в) Тесты витальности пульпы. Тесты витальности пульпы являются наиболее часто используемыми объективными тестами для обнаружения причинного зуба. Хотя холодовые, тепловые и электрические (ЭОД) тесты пульпы проверяют только функцию нервов, а не воспаление пульпы или витальность, они наиболее удобны. Среди этих тестов наиболее точно холодовое тестирование, а сочетание холодового теста и ЭОД ещё больше повышает точность.

При выявлении причинного зуба важно проводить тесты, направленные на проверку того, о чём пациент сообщает в жалобах. Другими словами, лучший тест — это использование раздражителя, который якобы вызывает боль. Это особенно верно для пульпита, который не распространился на перирадикулярные ткани (например, необратимый пульпит с бессимптомным апикальным периодонтитом). Пациенту часто бывает трудно определить локализацию боли в определённом зубе из-за недостаточности проприоцептивных нейронов в его пульпе. Как и в предыдущем примере, применение холода должно воспроизводить боль того же типа и силы, что и боль, указанная пациентом.

Если подобные субъективные симптомы не воспроизводятся, эта ситуация не может быть истинной чрезвычайной ситуацией: пациент может преувеличивать проблему, или боль может быть вызвана другим раздражителем, а не тем, который указывает пациент.

г) Периапикальные тесты. Периапикальное воспаление возникает уже через 1-3 дня после поражения пульпы. Вскоре после этого могут появиться периапикальные симптомы, такие как болезненность при накусывании, жевании и боль при пальпации или давлении. Эти симптомы часто возникают, несмотря на отсутствие резорбции периапикальной кости при рентгенологическом исследовании, и поэтому клинические тесты, которые могут локализовать боль в поражённом зубе, являются важными инструментами для диагностики периапикального воспалительного статуса. К ним относятся (1) пальпация в проекции верхушки корня; (2) пальцевое давление на зубы или сжимание зубов (предпочтительно, если пациент сообщает о сильной боли при жевании); (3) лёгкое постукивание концом ручки зеркала; (4) выборочное прикусывание предмета, такого как ватный тампон или Tooth Slooth.

д) Пародонтологическое обследование. Пародонтологическое обследование всегда необходимо. Зондирование помогает отличить эндодонтические заболевания от заболеваний пародонта. Например, пародонтальный абсцесс может имитировать острый апикальный абсцесс (рис. 2), однако при локализованном пародонтальном абсцессе пульпа обычно витальна. Напротив, острый апикальный абсцесс связан с нечувствительной (некротизированной) пульпой. Эти абсцессы иногда сообщаются с бороздой, и при зондировании выявляется глубокий дефект. В дополнение к этим тестам, когда дифференциальная диагностика затруднена, определить состояние пульпы и выявить причинный зуб может зондирование полости.

Узкий, изолированный дефект при зондировании может также указывать на корональный перелом, который вышел за пределы уровня прикрепления десны, или вертикальный перелом корня.

е) Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование является важнейшим инструментом в диагностике причинного зуба. Как уже говорилось ранее, пациенты часто испытывают трудности с локализацией пульпарной боли. Кроме того, исследования показали, что примерно половина зубов с периапикальным поражением бессимптомны при выполнении периапикальных тестов. Тесты витальности, безусловно, помогают сузить источник боли до одного-двух зубов.

Когда тесты витальности не могут подтвердить истинный диагноз из-за наличия коронок, множественного поражения зубов, тревоги пациента или повышенной реакции пациента на клинические тесты, рентгенологическое исследование может дать несколько ключевых подсказок, указывающих на причинный зуб. Рецидивирующий кариес, возможное обнажение пульпы, внутренняя или внешняя резорбция, необычный внешний вид твёрдой пластинки, периапикальное поражение и наличие свищевого хода — вот некоторые очень важные идентификаторы, которые помогают подтвердить диагноз.

Как периапикальная, так и прикусная рентгенограмма должны быть выполнены во время первоначальной оценки, так как клиницист никогда не должен упускать случай выяснить, есть ли возможность реставрации зуба, в дополнение к выявлению причины чрезвычайной ситуации. Кроме того, трёхмерная (3D) конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) делает диагноз более предсказуемым, чем только двумерная (2D) визуализация. Одними из наиболее сложных с диагностической точки зрения случаев являются переломы зубов. Недавний метаанализ показал, что КЛКТ имеет большую диагностическую точность в случае зубов с клинически подозреваемыми, но не обнаруженными на периапикальных рентгенограммах переломами. Таким образом, КЛКТ-визуализация помогает клиницисту не только точно диагностировать, но и надлежащим образом лечить экстренный случай.

Предоставление сведений об анатомии причинного зуба, пространственной взаимосвязи важных анатомических структур, таких как нижний альвеолярный нерв, и степени резорбтивных дефектов является уникальным преимуществом 3D-визуализации.

В целом необходимо придерживаться систематического подхода к диагностике, и прежде чем приступить к лечению, тщательно собрать субъективные и объективные данные. Более подробная информация о диагностике приведена в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

ж) Диагностический результат. После выполнения в строго определённой последовательности действий, описанных в предыдущих разделах, следует выявить причинный зуб и ткань (пульпарную или периапикальную), которая является источником боли, и записать полученный диагноз. По многим причинам полученные результаты могут оказаться неоднозначными. Случай может не быть истинной чрезвычайной ситуацией, или проблема может оказаться вне компетенции врача-стоматолога общей практики, и пациент должен быть перенаправлен (рис. 3). Однако, если диагноз ясен, далее следует планирование лечения.

- Читать "Алгоритм лечения неотложных состояний в эндодонтии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.5.2023