Эндодонтические неотложные ситуации составляют примерно две трети всех стоматологических неотложных ситуаций, при этом многие пациенты обращаются за неотложной помощью по поводу зубной боли. Отмечается очень большое количество посещений отделения неотложной помощи по поводу абсцесса полости рта/флегмоны лица. Эти болезненные и инфекционные неотложные ситуации создают значительные проблемы для пациентов и стоматологов.

Боль и/или отёк возникают у пациентов до, во время и после (постобтурационные) лечения корневых каналов. Понимание причин таких обострений приводит к соответствующей диагностике и применению протоколов лечения для разрешения признаков и симптомов.

Классические исследования Stanley, Fitzgerald и Kakehashi, а также большая часть источников эндодонтической литературы указывают на бактериальную этиологию в качестве исходного этиологического фактора поражения пульпы. Как первичные, так и вторичные эндодонтические инфекции имеют полимикробную природу, в среднем от 10 до 20 микроорганизмов при первичных инфекциях и от 1 до 3 видов микроорганизмов при вторичных инфекциях.

Эндодонтические патогены включают грамположительные (виды Enterococcus) и грамотрицательные (виды Porphyromonas, Prevotella, Bacteroides) бактерии, а также представителей семейства спирохет (виды Treponema).

К другим патогенам относятся вирусы и грибы. Продукты жизнедеятельности такой смешанной флоры образуют смесь из токсинов, которые разрушают ткани организма-хозяина и инициируют воспалительную реакцию. Несвоевременное лечение, ослабляющее эту реакцию, может привести к распространению медиаторов воспаления в периапикальные области, что создаст большой риск развития таких состояний, как абсцессы лица и флегмона.

Бактериальные токсины делятся на две категории: экзотоксины и эндотоксины. Экзотоксины секретируются и высвобождаются микроорганизмом для разрушения тканей организма-хозяина, таких как внеклеточный матрикс. Многие из них функционируют через ферментативное разрушение тканей и включают в себя, среди прочего, ферменты, принадлежащие к семейству коллагеназ, протеаз, липаз, хондроитиназ, гиалуронидаз, цистеиновых и сериновых протеиназ.

С другой стороны, эндотоксины обычно представляют собой компоненты клеточной мембраны/стенки, такие как липотейхоевая кислота (ЛТК) и липополисахарид (ЛПС). К другим специализированным токсинам относятся гемолизины и флагеллины. Эндотоксины играют решающую роль в появлении пульпарной боли. Поскольку боль является причиной номер один, по которой пациенты обращаются за стоматологической помощью, глубокое понимание причин и передачи боли имеет решающее значение для управления болезненным обострением.

В последние годы было показано, что ЛПС известного эндодонтического патогена Porphyromonas gingivalis активирует и сенсибилизирует сенсорные нейроны тройничного нерва через Toll-подобный рецептор 4 (TLR4), экспрессируемый на сенсорных нейронах. С другой стороны, механизмы, не связанные с TLR, были продемонстрированы и для других видов бактерий, таких как золотистый стафилококк и кишечная палочка. Кроме того, в этих исследованиях установлено, что вызванная бактериями боль не зависит от отёка тканей или активации иммунных клеток.

В совокупности эти исследования показывают, что концентрация бактериальной нагрузки определяет гипералгезирующие условия, а не местное воспаление тканей.

Небактериальная этиология также может способствовать воспалению пульпы и возникновению неотложных ситуаций. К этим факторам относятся воспаление пульпы, возникающее во время лечения кариеса или препарирования под коронку, выполненных без адекватного охлаждения, характеристики препарирования полости и, что наиболее важно, оставшаяся толщина дентина над пульпой и тип реставрационного материала. Хорошо известно, что некоторые реставрационные материалы подвергаются нарушению краевого прилегания из-за полимеризационной усадки и способствуют бактериальному микроподтеканию, в то время как другие высвобождают химические агенты, такие как мономеры смол, в том числе BisGMA, уретандиметакрилат (UDMA) и триэтиленгликоль-диметакрилат (TEGDMA).

Вместе с мономерами, присутствующими в дентинных бондах, таких как гидроксиэтилметакрилат (НЕМА), они могут быть токсичны для подлежащей пульпы, если не полимеризуются полностью. Исследования биоматериалов показывают, что за счёт гидрофобности неполимеризованные мономеры вытесняют дентинную жидкость, тем самым диффундируя через канальцы в пульпу. В совокупности факторы, которые не указывают непосредственно на микробную этиологию, должны учитываться в чрезвычайных ситуациях, и должен быть установлен диагноз для проведения соответствующего лечения.

Как микробный, так и немикробный фактор вызывает иммунологический ответ. Пациенты с обострениями часто сообщают о самопроизвольной боли, боли при глотании, иррадиации боли, боли, которая будит их, и боли, которая сохраняется после воздействия раздражителя. Эти симптомы часто вызваны иммунологическим ответом и (1) медиаторами воспаления и (2) давлением жидкости. Такое обострение не может эффективно лечиться только фармакологическими средствами.

Прорастание периферических нервов, повышенная экспрессия тетродотоксин-резистентных (TTX-R) натриевых каналов, а также повышенная экспрессия каналов транзиторного рецепторного потенциала (TRP) — всё это приводит к резкому снижению порогов периферических нервов AS- и С-волокон. Клинические исследования неизменно указывают на предоперационную боль как на сильный предиктор послеоперационной боли. Поэтому экстренные протоколы лечения должны быть всецело направлены на ослабление предоперационной боли, чтобы свести к минимуму развитие хронических одонтогенных болевых состояний.

Таким образом, эндодонтические экстренные ситуации являются сложной задачей с точки зрения как диагностики, так и лечения. Необходимы знания и навыки в нескольких аспектах эндодонтии, иначе могут возникнуть серьёзные последствия. Неправильный диагноз и/или лечение могут перевести острое состояние в хроническую боль или инфекционное состояние, угрожающее жизни.

Клиницист должен обладать знаниями о механизмах боли, ведении пациента, диагностике, анестезии, терапии и соответствующих мерах лечения как твёрдых, так и мягких тканей. В данной главе рассматриваются подходы к диагностике и лечению различных категорий чрезвычайных ситуаций. Они включают в себя обзор этиологических факторов и детали системного подхода к выявлению и диагностике причины заболевания; затем описывается соответствующее лечение, включая фармакотерапию.

а) Определение. По определению, эндодонтические чрезвычайные ситуации обычно связаны с болью и/или отёком и требуют немедленной диагностики и лечения. Эти обострения вызваны патологиями пульпы или перирадикулярных тканей. Они также включают тяжёлые травматические повреждения, которые приводят к вывиху, отрыву зуба или переломам твёрдых тканей. Лечение чрезвычайных ситуаций, связанных с травмой, не включено в эти статьи на сайте - они обсуждаются в отдельных статьях (просим пользоваться формой поиска выше).

б) Категории:

1. Экстренные ситуации до лечения. Это ситуации, в которых пациент изначально обращается с сильной болью и/или отёком. Проблемы возникают как с диагностикой, так и с лечением.

2. Экстренные состояния между приёмами и после обтурации. Также называемая обострением, экстренная ситуация между приёмами и после обтурации возникает после эндодонтического лечения. Хотя это неприятное событие, с подобной проблемой легче справиться, потому что причинный зуб уже идентифицирован и диагноз установлен заранее. Кроме того, клиницист знает о предшествующем лечении и ему будет проще исправить проблему.

б) Задача. Успешное лечение страдающего пациента с острым течением процесса приносит удовлетворение (рис. ниже). Напротив, очень неприятно принимать пациента с обострением после лечения корневого канала в ранее бессимптомном зубе. Цель состоит в том, чтобы увеличить число случаев первой категории и уменьшить число второй.

1. Различия между экстренной и неотложной ситуациями. Будь то проблема до лечения, между приёмами или после обтурации, важно различать истинную чрезвычайную ситуацию и менее критическую срочную ситуацию. Истинная чрезвычайная (экстренная) ситуация — это состояние, требующее внепланового визита в клинику для диагностики и лечения. Визит не может быть перенесён из-за серьёзности проблемы. Ургентность (неотложность) указывает на менее серьёзную проблему; визит может быть запланирован так, чтобы это было удобно и пациенту, и стоматологу. Ключевые вопросы, которые могут быть заданы по телефону для определения степени тяжести, включают следующие:

1) Мешает ли это состояние вашему сну, приёму пищи, работе, концентрации внимания или другим повседневным занятиям? (Истинная чрезвычайная ситуация нарушает деятельность пациента или качество его жизни.)

2) Как давно эта проблема беспокоит вас? (Истинная чрезвычайная ситуация сохраняет серьёзные проявления от нескольких часов до двух дней и редко когда дольше.)

3) Вы принимали какие-нибудь обезболивающие? Было ли лекарство эффективным? (Анальгетики не облегчают боль при истинной чрезвычайной ситуации.) Если ответы на эти вопросы свидетельствуют об истинной чрезвычайной ситуации, требуется немедленный визит в клинику. Очевидно, что необходимо также определить эмоциональное и психическое состояние пациента. Для некоторых пациентов даже незначительная проблема имеет серьёзные масштабы и подрывает его психическую устойчивость.

2. Разработка системы. Поскольку неправильный диагноз, скорее всего, приведёт к неправильному лечению и обострению заболевания, обязателен системный подход. И этому не должны помешать ни эмоциональное состояние пациента, ни нехватка времени и стресс у стоматолога и персонала.

- Читать "Диагностика неотложных состояний в эндодонтии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.5.2023