Как уже говорилось ранее, воспаление и его последствия, т.е. повышенное тканевое давление и высвобождение химических медиаторов в воспалённой пульпе или периапикальных тканях, являются основными причинами болезненных стоматологических неотложных состояний. Поэтому уменьшение воздействия раздражителя, давления или удаление воспалённой пульпы или периапикальной ткани должно быть непосредственной целью — такой подход обычно приводит к облегчению боли. Из них наиболее эффективным является сброс давления.

а) Неотложные состояния до лечения. Эти чрезвычайные ситуации требуют постановки диагноза и определения последовательности этапов лечения. Каждый из этих шагов важен: (1) категоризация проблемы, (2) сбор анамнеза заболевания, (3) определение источника жалоб, (4) постановка диагноза, (5) планирование лечения и (6) лечение пациента.

б) Ведение пациента. Ведение пациентов всегда является самым важным фактором. Напуганный пациент, испытывающий боль, должен быть уверен, что его проблема решается должным образом.

в) Глубокая анестезия. Достижение глубокой анестезии воспалённых болезненных тканей является сложной задачей. Адекватная анестезия, однако, вселит уверенность, облегчит сотрудничество врача и больного и повлияет на желание пациента спасти больной зуб. Анестезия на верхней челюсти обычно достигается инфильтрационной или проводниковой блокадой в щёчной и нёбной области.

Для зубов нижней челюсти в дополнение к блокаде нижнего альвеолярного нерва лидокаином может потребоваться инъекция в области щёчного нерва для анестезии мягких тканей, а также инфильтрационная анестезия артикаином с вестибулярной поверхности. Часто (особенно в случае с нижнечелюстными молярами), хотя все «классические» признаки глубокой анестезии (например, онемение губ) присутствуют, доступ в дентин или пульпу болезнен, предположительно, из-за сенсибилизированных пульпарных ноцицепторов.

Поэтому разумно повторно протестировать зуб с помощью холодового раздражителя для оценки анестезии пульпы перед началом доступа в пульпарное пространство. Для тех пациентов, которые всё ещё испытывают боль, показаны интралигаментарная, внутрипульпарная или внутрикостная инъекции. Эти дополнительные методы анестезии часто используются профилактически, особенно при необратимом пульпите с выраженным болевым симптомом. Другие состояния (например, острый апикальный абсцесс) требуют иных подходов. Подробнее об этом — в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

г) Лечение необратимого пульпита с выраженным болевым симптомом. Поскольку боль является результатом воспаления, прежде всего в коронковой пульпе, удаление воспалённой ткани обычно уменьшает боль.

1. Наличие или отсутствие апикального периодонтита с выраженным болевым симптомом. Зубы с кариесом, большие реставрации, трещины зубов или травмы являются причинами острого течения необратимого пульпита. Если позволяет время, предпочтительны полная очистка и формирование корневых каналов. Современные вспомогательные средства, такие как электронный апекслокатор, хирургический операционный микроскоп, ультразвуковые инструменты и КЛКТ, облегчают инструментальную обработку.

Однако в тех случаях, когда временные или связанные с пациентом факторы препятствуют полной инструментальной обработке, выполняется пульпотомия или частичная пульпэктомия в самых крупных каналах (нёбный или дистальный корень моляров). Обе процедуры показали больше 90% успеха в снижении послеоперационной боли от умеренной и сильной до слабой или полного отсутствия. С другой стороны, частичная экстирпация пульпы, а не пульпотомия в зубах с сильным воспалением приводит к выработке медиаторов воспаления.

Это способствует дальнейшему прорастанию нерва, что ведёт к увеличению послеоперационной боли, и выполнять такую процедуру не рекомендуется.

Когда есть витальная, воспалённая пульпа, другие процедуры, такие как трепанация (искусственный свищевой ход) путём формирования отверстия в слизистой оболочке и кости, бесполезны и противопоказаны.

Старая, но всё ещё популярная идея заключается в том, что химические лекарственные средства, оставленные в пульпарной камере, помогают снижать или предотвращать дополнительную боль; эта идея не верна. Сухой ватный шарик сам по себе так же эффективен для облегчения боли, как и шарик, смоченный камфорным монохлорфенолом, формокрезолом, крезатином, эвгенолом или физиологическим раствором. Поэтому после ирригации камеры или каналов гипохлоритом натрия (NaOCl) туда помещают сухой ватный шарик и временно закрывают доступ.

Эти случаи могут быть разрешены за один визит, однако результаты недавнего метаанализа показывают, что пациенты, завершившие лечение за один визит, с большей вероятностью принимают послеоперационные обезболивающие препараты. Кроме того, как уже говорилось ранее, предоперационная боль является сильным предиктором послеоперационной боли. Также было показано, что гидроксид кальция [Са(ОН)₂] значительно снижает уровень медиаторов воспаления, таких как цитокины и нейропептиды, которые, как известно, активируют и сенсибилизируют ноцицепторы.

Таким образом, дальнейшее снижение воспалительной нагрузки при внутриканальном введении медикаментов может снизить вероятность послеоперационной боли, связанной с лечением за один визит. Наконец, было показано, что уменьшение окклюзии для устранения контакта помогает облегчить симптомы, но не предотвращает их.

д) Послеоперационная фармакологическая терапия. Снижение болевых ощущений. Последние систематические обзоры и метаанализ показывают, что 600 мг ибупрофена или 600 мг ибупрофена и 100 мг парацетамола наиболее эффективны для ослабления послеоперационной эндодонтической боли. Чтобы предотвратить накопление метаболитов арахидоновой кислоты, которые обеспечивают большую часть воспалительного болевого стимула, пациент до ослабления действия местной анестезии должен принять первую дозу, а затем нестероидный противовоспалительный препарат (НПВС) — «по часам», а не «по мере необходимости». Было показано, что приём пациентом ибупрофена в кресле стоматолога уменьшает начальную послеоперационную боль.

Кроме того, установлено, что новая формула ибупрофена, дигидрат натрия ибупрофена в дозе 512 мг, имеет более быстрое начало действия, чем ибупрофеновая кислота, обеспечивающая большее снижение самопроизвольной боли и механической аллодинии.

Примечательно, что, по данным Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA), рекомендуемая максимальная суточная доза парацетамола составляет 4 г в день, что связано с появлением всё большего количества доказательств его гепатотоксичности. Однако хорошо известно, что пациенты часто занижают данные об употреблении ими безрецептурных лекарств, таких как Найквил, Терафлю и т.д., которые содержат от 500 до 1000 мг парацетамола. Поэтому более низкая доза, от 325 до 500 мг, парацетамола в сочетании с 600 мг ибупрофена будет иметь более безопасный лекарственный профиль по сравнению с 1000 мг парацетамола и позволит избежать терапевтических неудач.

Для пациентов с сильной послеоперационной болью могут быть рассмотрены другие классы лекарств, такие как опиоиды. Однако клиницист должен быть осведомлён о недавнем опиоидном кризисе: смертность от передозировки опиоидов с 1999 года увеличилась в 5 раз. Ещё более поразительная статистика: употребление опиоидов по рецепту молодыми людьми в возрасте от 19 до 23 лет способствует повышению на 33% риска злоупотребления опиоидами на более позднем этапе жизни.

Более того, практикующие врачи, занимающиеся прикладными исследованиями и обучением, показывают, что эндодонтисты занимают второе место после стоматологов-хирургов в назначении пациентам опиоидоподобных препаратов. Клиницисты должны значительно сократить свой вклад в стремительное назначение опиоидов. Для пациентов с постоянной, сильной болью после эндодонтического лечения необходимо рассмотреть опиоиды с меньшим потенциалом злоупотребления. Трамадол, ц-опиоидный агонист, в различных дозах показал меньшее количество опиоидоподобных центральных эффектов по сравнению с морфином (RA, 2018 #924), однако и он способен вызвать зависимость и злоупотребление и должен разумно использоваться при сильной послеоперационной боли.

Ультрацет (325 мг парацетамола, 37,5 мг трамадола) — комбинированный препарат, который является приемлемым вариантом для пациентов с выраженной послеоперационной болью. На рис. 1 показана гибкая анальгетическая стратегия.

Послеоперационная боль в значительной степени связана с процессом, называемым центральной сенсибилизацией. Постоянный сигнал от первичных афферентных нервных волокон может увеличить активность нейрона второго порядка, расположенного в ядре тройничного нерва, и вызвать усиление сигнала. Рандомизированные клинические испытания продемонстрировали, что введение 0,5% бупивакаина с адреналином 1:200000 до операции значительно уменьшает боль после лечения зубов с острым течением необратимого пульпита через 6 и 12 часов по сравнению с 2% лидокаином с адреналином 1:80 000.

Другие фармакологические препараты, направленные на минимизацию послеоперационной эндодонтической боли, включают кортикостероиды. Стероиды ингибируют фермент фосфолипазу А2 при мембранном высвобождении арахидоновой кислоты, тем самым ингибируя эффекты, опосредованные как липоксигеназами, так и циклооксигеназами. В нескольких исследованиях оценивалось влияние кортикостероидов на профилактику послеоперационной эндодонтической боли и было показано, что такие препараты, как преднизолон и дексаметазон, значительно уменьшают частоту боли через 6, 12 и 24 часа после лечения. В совокупности клиницисту доступно несколько стратегий уменьшения послеоперационной боли у пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом.

Использование антибиотиков. Необратимо воспалённая пульпа всё ещё витальна и иммунокомпетентна и обладает способностью противостоять бактериальной инфекции. Поэтому антибиотики определённо не показаны в случаях необратимого пульпита без отёка. Более того, антибиотики не являются анальгетиками и не играют никакой роли в ингибировании ноцицепторов. К сожалению, старые привычки умирают с трудом, и всё ещё есть практикующие врачи, которые неправильно назначают антибиотики, как в случае необратимого пульпита. Назначение антибиотика потенциально может привести по меньшей мере к двум очень серьёзным последствиям: неблагоприятной реакции на антибиотик, а также к увеличению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

Первая — это локальная проблема, при которой неразумное применение антибиотика может привести к опасной для жизни ситуации для пациента с аллергией. Последнее является глобальной проблемой. Устойчивые штаммы микроорганизмов появляются быстрее, чем фармацевтические компании разрабатывают новые антибиотики, поэтому крайне важно, чтобы медицинские работники практиковали разумное применение существующих антибиотиков. В противном случае в ближайшем будущем может не быть фармакологического варианта лечения тяжёлых одонтогенных или системных инфекций.

е) Лечение некроза пульпы с апикальным поражением. Боль связана с перирадикулярным воспалением, возникающим в результате действия мощных раздражителей на некротизированную ткань пульпы. Лечение двухфазное: (1) устранить или снизить влияние раздражителей на пульпу и (2) уменьшить давление апикальной жидкости (когда это возможно). Поэтому при некрозе пульпы и болях со стороны перирадикулярных тканей может наблюдаться (1) симптоматический апикальный периодонтит без отёка, (2) острый апикальный абсцесс с локализованным интраоральным отёком или (3) острый апикальный абсцесс с диффузным экстраоральным отёком. Каждое состояние лечится по-разному.

1. Некроз пульпы/апикальный периодонтит с симптомами обострения без отёка. Микробиота гораздо более развита и стабильна по сравнению с сильно воспалённой пульпой. Эти зубы содержат не только планктонные бактерии, но и стабилизированные биоплёнки, которые выделяют токсины и побочные продукты в систему корневых каналов, а также в периапикальные ткани. Воспалительный ответ, состоящий из активации врождённых и адаптивных иммунных клеток и высвобождения медиаторов воспаления, таких как интерлейкин-1 (IL-1), простагландин Е2 (PGE2) и фактор некроза опухоли α (ФНО-альфа) активирует остеокласты, приводя к резорбции кости. Некоторые из этих поражений расширяются и образуют абсцесс, который ограничивается костью. Такие абсцессы часто болезненны, в первую очередь из-за давления жидкости в неподатливой среде.

Двоякая цель состоит в том, чтобы уменьшить количество раздражителей в канале и попытаться стимулировать некоторый отток через зуб. Полная очистка канала после определения правильной рабочей длины является методом выбора. Если время ограничено, частичная обработка канала на расчётной рабочей длине выполняется с помощью мелких файлов техникой step back или crown down для уменьшения количества или полного удаления раздражающих агентов. Каналы не расширяют без знания рабочей длины. Во время очистки каналы промываются обильным количеством NaOCl (6 или 8%). Наконец, каналы орошают 17% этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) с последующим введением NaOCl, высушивают бумажными штифтами, заполняют пастой Са(ОН)₂ (если препарирование достаточно обширное) и герметизируют сухим ватным шариком и временной реставрацией.

Доступ ни в коем случае нельзя оставлять открытым для дренажа.

2. Послеоперационное фармакологическое лечение. Снижение болевых ощущений. Протоколы обезболивания соответствуют рекомендациям, аналогичным тем, которые были изложены ранее. Антибиотики не показаны из-за отсутствия системного воздействия. Пациенту сообщают, что некоторая боль пока будет сохраняться (воспалённые, чувствительные периапикальные ткани всё ещё присутствуют), но что она обычно утихает в течение следующих 2 или 3 дней, поскольку воспаление уменьшается.

Антибиотикотерапия. У этих пациентов редко наблюдается повышенная температура или другие признаки нарушения общего состояния. Следовательно, при остром апикальном абсцессе с локализованным отёком не требуется применение системных антибиотиков, поскольку было доказано, что они не приносят никакой пользы.

3. Некроз пульпы/острый апикальный абсцесс с локализованным интраоральным отёком. В этих ситуациях абсцесс распространяется в регионарные мягкие ткани, и иногда в канале появляется гнойный экссудат. Рентгенографические данные варьируются от отсутствия периапикальных изменений (редко) до большой рентгенопрозрачности. Опять же лечение двухфазное. Первым и самым важным является обработка (полная очистка и придание формы, если позволяет время) канала или каналов. Вторым по срочности является дренаж.

Локализованный отёк (флюктуирующий или не флюктуирующий) следует рассечь (рис. 2). Дренаж выполняет три задачи: (1) снижение давления и боли, (2) удаление сильных раздражителей (гной и медиаторы воспаления) и (3) предотвращение распространения инфекции в фасциальные пространства.

В зубах, в которых легко достигнут дренаж после вскрытия, инструментальная обработка должна быть ограничена системой корневых каналов (рис. 2). У пациентов с периапикальным абсцессом, но без дренирования через канал проникновение в апикальное отверстие небольшими файлами (до #25) может инициировать дренирование и сброс давления. Это дренирование часто не происходит, потому что полость абсцесса не сообщается непосредственно с апикальным отверстием. Обильное орошение NaOCl уменьшает количество некротических тканей и бактерий. Затем каналы высушивают бумажными штифтами и заполняют пастой Са(ОН)₂. Иногда экссудат будет продолжать заполнять канал во время его обработки (так называемый плачущий канал). Если это происходит, пациент должен посидеть некоторое время.

Обычно отток прекращается, и доступ может быть закрыт. После размещения сухого ватного шарика доступ временно закрывается. Эти зубы не следует оставлять открытыми для дренирования. Канал, открытый в ротовую полость, является потенциальным убежищем для интродуцированных бактерий, остатков пищи и даже вирусов и приводит к усилению обострения из-за активированного иммунного ответа.

После обработки канала необходимо выполнить процедуру разреза и дренирования в случаях с более чем одним абсцессом (см. рис. 3): один сообщается с верхушкой корня, а другой отдельный абсцесс обнаруживается в преддверии. Поскольку они не сообщаются, дренирование должно происходить как через зуб, так и через разрез слизистой. Процедура разреза и дренирования обычно включает вертикальный разрез с последующим тупым рассечением области разреза, тщательным кюретажем и обильным орошением стерильным физиологическим раствором и/или 0,12% хлоргексидином (см. рис. 3). Если прекращение оттока не происходит во время приёма, может быть установлен дренаж. Возможна послеоперационная боль, связанная с разрезом и дренированием, однако она обычно проходит в течение 2-3 дней.

4. Послеоперационное фармакологическое лечение. Снижение болевых ощущений. Должен соблюдаться тот же режим назначения обезболивающих препаратов, показанный для купирования лёгкой и умеренной боли, что описан ранее; для снятия боли у этих пациентов наиболее важно снижение давления жидкости.

Антибиотикотерапия. У этих пациентов редко наблюдается повышенная температура или другие общие симптомы. Следовательно, при остром апикальном абсцессе с локализованным отёком не требуется применение системных антибиотиков, поскольку было доказано, что они не приносят никакой пользы.

5. Некроз пульпы с диффузным отёком. Эндодонтические абсцессы, которые проникают через кортикальную кость, могут распространяться на близлежащие фасциальные пространства; это явление также называется флегмоной. Мышечное прикрепление и расположение фасций определяют путь распространения и возможную локализацию. Эти быстро прогрессирующие и распространяющиеся отёки не локализованы и могут быть рассеяны в фасциальных пространствах (см. рис. А-D ниже). Также могут возникать ограниченное открывание рта, боль и затруднение при глотании, а иногда и двухстороннее распространение отёка. К счастью, эти серьёзные инфекционно-воспалительные процессы встречаются редко. Может наблюдаться повышенная температура или другие системные признаки, указывающие на потенциально тяжёлую инфекцию.

Такие пациенты должны быть направлены к челюстно-лицевому хирургу для экстраорального дренирования, внутривенного введения антибиотиков и обезболивания.

Часто пациента госпитализируют для интенсивного лечения.

После стабилизации состояния пациент может вернуться, чтобы начать эндодонтическое лечение. Наиболее важным является удаление раздражителя путём обработки канала (завершаются очистка и формирование, если это возможно) или путём удаления зуба. Апикальное отверстие может быть аккуратно пройдено файлом, чтобы обеспечить любой возможный отток экссудата, хотя дренирования часто не происходит. После внесения пасты Са(ОН)₂ и сухого ватного шарика доступ закрывают временной реставрацией.

6. Послеоперационная фармакологическая терапия. Снижение болевых ощущений. Следует соблюдать тот же алгоритм обезболивания, подходящий для умеренной и сильной боли, что описан ранее; разрешение экстраорального отёка обеспечит максимальное облегчение боли для этих пациентов.

Антибиотикотерапия. При диффузном, быстро распространяющемся отёке (флегмона) показаны системные антибиотики. Методы культивирования и молекулярной идентификации, используемые для изучения одонтогенных абсцессов, выявляют полимикробную инфекцию с преобладанием анаэробных видов. Тестирование чувствительности к антибиотикам подтверждает, что большинство изолятов чувствительны к пенициллину VK (Pen VK). Однако его бактерицидная эффективность значительно ниже, чем у других препаратов, таких как амоксициллин, из-за низких проникающих и абсорбционных свойств. Кроме того, он вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта из-за истощения кишечной комменсальной флоры. Амоксициллин с клавулановой кислотой показал 100% эффективность против патогенов, обнаруженных в эндодонтических абсцессах, а амоксициллин с метронидазолом — 99%.

Амоксициллин достигает более высоких уровней в сыворотке крови, которые сохраняются в течение более длительного периода времени, чем у пенициллина. Необходимо назначить ударную дозу амоксициллина 1 г с поддерживающей дозой 500 мг каждые 6 часов в течение 2-3 дней.

Для пациентов с аллергией на пенициллин альтернативой является клиндамицин, который демонстрирует 96% антибактериальную эффективность in vitro. Он обладает превосходной пероральной абсорбцией с отличным распределением в костях, имеет как бактериостатическое, так и бактерицидное действие и эффективен против грамположительных аэробов, грамположительных и грамотрицательных анаэробов, тем самым покрывая широкий спектр микробов. Следует назначать ударную дозу от 300 до 600 мг, а затем от 150 до 300 мг каждые 6 часов в течение 2-3 дней. Примечание: на основании новых фактических данных рекомендован более короткий срок действия приёма подобных препаратов. Последние данные свидетельствуют о том, что более короткая продолжительность приёма от 2 до 3 дней до разрешения симптомов столь же эффективна, как и более длительная — от 7 до 10 дней. Более того, чем дольше комменсальная микрофлора в нашем организме подвергается воздействию антибиотиков, тем выше её устойчивость. Поэтому большую угрозу для нас представляют комменсальные бактерии, чем патогенные.

Из-за снижения нормальной микрофлоры кишечника у пациентов, получающих пероральные антибиотики, иногда развиваются признаки колита из-за чрезмерного роста Clostridium difficile и потенциально смертельного состояния псевдомембранозного колита. Эта проблема может возникнуть почти со всеми классами антибиотиков, особенно с клиндамицином, у которого риск заражения С. difficile в 8 раз выше, чем у пенициллина; пациент должен быть предупреждён о развитии водянистой диареи, схваткообразных болей в животе и незначительном повышении температуры. Если пациент, которому назначены антибиотики, принимает оральные контрацептивы, ему следует сообщить о необходимости использования альтернативных методов во время и в течение 1 недели после курса антибактериальной терапии. Существуют некоторые клинические, хотя и эмпирические доказательства того, что пробиотики могут минимизировать суперинфекции.

Скорость восстановления тканей (при локализованном или диффузном отёке) зависит в первую очередь от очистки канала и дренирования. Поскольку отёк (жидкость) распространился по тканям, диффузный отёк медленно уменьшается в течение нескольких дней.

ж) Рекомендации после лечения. Во всех чрезвычайных ситуациях пациенты должны быть проинформированы о своих обязанностях и о том, чего ожидать. Боль и припухлость пройдут не сразу. Важное значение имеют правильное питание и достаточное потребление жидкости, а также приём лекарственных средств в соответствии с предписаниями. Проблема может повториться или усугубиться (обостриться), что потребует ещё одного экстренного визита. Коммуникация очень важна: звонок пациенту на следующий день после приёма уменьшает восприятие боли и потребность в обезболивании и позволяет более внимательно следить за прогрессом.

- Читать "Лечение боли в зубе после удаления нервов (эндодонтического лечения)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.5.2023