Лечение несформированных зубов с некрозом пульпы

Незрелые зубы с некрозом пульпы представляют собой клиническую проблему из-за персистирующей инфекции в системе корневых каналов, часто связанной с перирадикулярной потерей костной ткани и неспособностью эффективно дезинфицировать корневые каналы и герметизировать пространство корневых каналов. Примером таких случаев могут служить премоляры с dens evaginatus, формой дефекта эмали на окклюзионной поверхности, приводящей к обнажению пульпы после истирания окклюзионной эмали.

Некротические изменения пульпы после обнажения под воздействием dens evaginatus часто встречаются у детей с неполным развитием корней зубов и открытыми верхушками. Кроме того, некроз пульпы может возникнуть в любых постоянных зубах из-за кариозных поражений, которые проникают через дентинные слои и вызывают инфицирование корневого канала на любой стадии развития корня. Эндодонтическое лечение незрелых зубов с некрозом пульпы значительно отличается от лечения витальной пульпы.

В случаях инфицирования основное внимание уделяется очистке корневых каналов и контролю инфекции с последующей герметизацией дезинфицированного пространства корневых каналов искусственным материалом или попыткой регенерации витальных тканей. Напротив, витальные методы лечения в первую очередь направлены на сохранение оставшихся витальных тканей пульпы, как это видно в случаях прямого покрытия пульпы или пульпотомии, описанных ранее в этой главе. Таким образом, в этом разделе будут обсуждаться наши стратегии лечения незрелых зубов с некрозом пульпы, которые в основном включают апексификацию и регенеративную эндодонтическую терапию.

а) Апексификация — показания, методика и ограничения. Для незрелых зубов с некрозом пульпы очистка корневых каналов может быть выполнена с помощью механических инструментов и обильного орошения антимикробными ирригационными растворами. Обтурация пространства корневого канала необходима для того, чтобы избежать роста оставшихся бактерий или микробной биоплёнки после попытки врача продезинфицировать пространство корневого канала.

В частности, зубы с некрозом пульпы обычно считаются инфицированными бактериями в пределах сложного пространства корневого канала, включая дентинные канальцы, особенно когда видны рентгенографические признаки повреждения. Показано, что инфицирование канальцев бактериями происходит вскоре после инокуляции дентина микроорганизмами и что глубина проникновения в канальцы зависит от времени. Следовательно, в тех случаях, когда апикальное сужение ещё не сформировано, обтурация системы корневых каналов может быть выполнена с помощью процедуры, называемой апексификацией.

В этих процедурах кальцифицированный барьер образуется после длительного применения препарата гидроксида кальция или сразу же с использованием МТА или другого трикальциевого силиката в качестве апикальной пробки.

Апексификация отличается от апексогенеза, который достигается с помощью методов лечения витальной пульпы. При апексификации не сохраняется витальная пульпарная ткань, поскольку обтурация корневого канала происходит в самой апикальной части корня, независимо от размера апикального отверстия. Таким образом, после апексификации не ожидается дальнейшее развитие корней в зубах, в то время как после апексогенеза ожидается апикальное закрытие и дальнейшее развитие корней.

Исследования ясно показали, что незрелые зубы после проведения апексификации не претерпевают изменений в размерах корня, например удлинения или утолщения корневого дентина. Концептуально апексификация имеет своей основной целью апикальное закрытие, которое может быть достигнуто косвенным подходом с использованием Са(ОН)2 в качестве внутриканального средства или непосредственно путём внесения МТА или другого гидросиликатного цемента в апикальную часть корневого канала. Опосредованное Са(ОН)2 формирование апикального закрытия является косвенным подходом, поскольку оно опирается на образование апикального барьера из твёрдых тканей, что часто требует длительного периода присутствия Са(ОН)2 и многократных приёмов.

Как правило, для образования апикальной пробки, опосредованного Са(ОН)2, нужно от 3 до 9 месяцев лечения, в течение которых препарат Са(ОН)2 необходимо периодически заменять, что требует многократных визитов пациента. Кроме того, появляется всё больше свидетельств того, что длительное лечение гидроксидом кальция может ослабить дентин, а это повышает склонность к переломам. Указанные аспекты являются основными недостатками апексификации с помощью внутриканального препарата Са(ОН)2.

Напротив, апексификация МТА (или другим трикальцийсиликатным цементом) — это прямой подход, который не требует предварительной индукции образования твёрдых тканей: коллагеновая пробка с последующим биоактивным цементом обеспечит немедленный апикальный барьер без необходимости длительного использования Са(ОН)2 (рис. 1). По этой причине апексификация может быть выполнена за один визит (одноэтапная апексификация) без необходимости ждать образования кальцифицированного барьера, апикальная пробка выполняется с помощью МТА с той же ожидаемой вероятностью клинического успеха.

Лечение несформированных зубов с некрозом пульпы
Рисунок 1. 16-летний юноша с травмой фронтальных зубов в анамнезе в результате произошедшей 9 лет назад автомобильной аварии жалуется на периодическую боль, отёк и свищевой ход (А). При осмотре полости рта выявлен свищевой ход, прослеженный гуттаперчей и указывающий на зуб 1.1, у которого диагностирован некроз пульпы и хронический апикальный абсцесс; на периапикальной рентгенограмме также наблюдается перирадикулярная воспалительная резорбция корня (А и В). Из-за отсутствия ответов на тест витальности и крайней болезненности к перкуссии и большой периапикальной рентгенопрозрачности у зуба 2.1 был диагностирован некроз пульпы и симптоматический апикальный периодонтит (А и В). При первом визите каналы обоих зубов были обработаны файлами Hedstrom с ирригацией 6% NaOCl и 17% ЭДТА с последующим внесением препарата гидроксида кальция на 1 месяц и пломбированием доступа с помощью стеклоиономерного цемента Fuji Triage glass (С). Во второе посещение (1 месяц спустя) обнаружено, что свищевой ход закрылся, пациент жалоб не предъявлял. Снова был выполнен доступ и промыты каналы, как и в первый визит. Затем в апикальное отверстие внесли коллагеновую мембрану для предотвращения экструзии МТА (показано чёрной стрелкой; D). После этого белый МТА внесли в апикальную треть каждого зуба (показано чёрной стрелкой; Е), а каналы обтурировали термопластичной гуттаперчей и герметизировали доступы композитной реставрацией (F). При контроле через 1 (G) и через 2 года (Н) оба зуба были бессимптомными, без отёка или свищевого хода в анамнезе, с рентгенологическими признаками полного заживления и остановки резорбтивного процесса в зубе 1.1

Начиная с 1970-х годов апексификация была методом выбора для незрелых зубов с некрозом пульпы в течение многих десятилетий. Ретроспективное исследование результатов лечения зубов с использованием методов апексификации показало более чем 90% успеха с точки зрения разрешения апикального периодонтита в течение длительного периода наблюдения. Другие исследования также продемонстрировали близкий к 100% успех в разрешении апикального периодонтита при использовании апексификации для зубов с открытыми верхушками. Однако одним из основных ограничений апексификации является остановка развития корней после лечения, когда оно проводится в незрелых зубах с большой открытой верхушкой, недоразвитых корневых структурах с тонким и коротким корневым дентином.

Следовательно, после проведения апексификации повышается вероятность перелома корня у незрелых зубов. После лечения и наблюдения зубов с несформированным корнем после пломбирования корневого канала частота перелома в области шейки зуба была значительно выше, чем у зубов с нормальным развитием корня, и зависела от стадии развития корня. Таким образом, несмотря на излечение апикального периодонтита, цервикальный перелом корня остаётся вероятным фактором риска для тех незрелых зубов, которые лечили апексификацией, в первую очередь из-за отсутствия развития корневого дентина.

б) Апексификация — клинические протоколы. Протокол процедуры апексификации варьируется среди клиницистов, но может быть представлен так, как ранее описано Kang и Bogen. Под глубокой местной анестезией осуществляется доступ с помощью шаровидного бора №2 с длинным хвостовиком, а корневые каналы обрабатываются ручными большими К-файлами, главным образом путём работы по периметру канала из-за его увеличенного просвета. Пассивное орошение корневых каналов может проводиться 1,5% NaOCl в течение 15-20 минут при выполнении инструментальной обработки канала.

Для пациентов с отёком мягких тканей десны с щёчной стороны или при наличии свищевого хода необходимо внутриканальное введение лекарственного препарата с содержанием Са(ОН)2 с закрытием ватным шариком и временной реставрацией. В дальнейшем, после подтверждения разрешения поражений мягких тканей, может быть продолжено внесение МТА в апикальную часть корневого канала с высушиванием канала путём использования бумажных штифтов очень больших размеров. В некоторых случаях коллагеновая мембрана (например, CollaPlug или CollaTape™, Zimmer Dental Inc., Уорсо, Индиана, США) может быть помещена вплотную к периапикальным тканям в области верхушки корня, чтобы служить внутренней матрицей для предотвращения или минимизации экструзии МТА в перирадикулярные ткани. Апикальная конденсация МТА с использованием широкого конца бумажного или гуттаперчевого штифта может быть необходима для обеспечения адаптации материала к наиболее апикальной части сильно расширяющейся верхушки корня.

Для подтверждения адекватного формирования апикальной пробки из МТА путём оценки её плотности и толщины должны быть выполнены рентгенограммы. После установки не менее 5 мм апикальной пробки, обеспечивающей адекватную апикальную пломбу, корональ-ное пространство корневого канала можно заполнить либо МТА, либо текучей гуттаперчей, в зависимости от клинических потребностей и плана восстановления зуба. Коронковую реставрацию можно завершить с использованием композитного материала. Для оценки результата лечения апикального периодонтита и отсутствия осложнений должно быть запланировано рентгенологическое наблюдение через 6 и 12 месяцев после операции.

в) Регенеративные эндодонтические процедуры — показания, методика и ограничения. В 2000 году были опубликованы сообщения о выделении и характеристике мультипотентных зрелых стволовых клеток пульпы зуба с идентификацией стволовых клеток апикального сосочка. Вскоре после этого был представлен отчёт об успешном лечении незрелых зубов с периапикальным абсцессом с помощью регенеративных подходов, что привело к излечению апикального периодонтита и апикальному закрытию. Эти два открытия вызвали рост интереса и исследований в области регенеративной эндодонтии, что привело по крайней мере к альтернативному протоколу лечения некротизированных незрелых зубов путём разработки регенеративной эндодонтической процедуры, также известной как реваскуляризация, или ревитализация, пульпы. В настоящее время такой метод считается жизнеспособным вариантом лечения незрелых зубов с некрозом пульпы.

Этот протокол имеет решающее преимущество перед апексификацией, которое заключается в том, что после лечения изменяются размеры зубов, что приводит к увеличению толщины и длины корневого дентина. Следовательно, ожидается, что регенеративные эндодонтические процедуры устранят основные недостатки апексификации, а именно остановку развития корня и потерю витальности пульпы.

Основная задача регенеративных эндодонтических процедур состоит в том, чтобы позволить местным мезенхимальным стволовым клеткам вблизи периапикальной области продолжать развитие корня в незрелых зубах путём очистки инфицированного пространства корневого канала. Типичная методика включает дезинфекцию пространства корневого канала минимальным набором инструментов с антимикробным орошением и внесением лекарственных препаратов (например, Са(ОН)2 или тройной антибактериальной пасты [ТАП], которая состоит из метронидазола, ципрофлоксацина и миноциклина) с последующей коронковой реставрацией.

При повторном приёме, как правило, через 2-4 недели после внесения лекарственного средства, индуцированные мезенхимальные стволовые клетки из периапикальных тканей переносятся в пространство корневого канала посредством индуцированного кровотечения или внесения обогащённого факторами роста каркаса, такого как богатая тромбоцитами плазма (PRP) или богатый тромбоцитами фибрин (PRF), с последующим покрытием материалом (МТА или другим трикальцийсиликатом) и коронковой реставрацией. Недавние исследования демонстрируют эффективность регенеративных эндодонтических процедур, выполненных в соответствии с различными клиническими протоколами.

Как следует из источников, показатель успешности/долгосрочной стабильности результата регенеративных эндодонтических процедур удивительно высок — приближается к 100%, и успешный исход определяется разрешением апикального периодонтита. Таким образом, успех регенеративных эндодонтических процедур в лечении апикального периодонтита, по-видимому, не зависит от выбранного протокола лечения, а определяется в значительной степени успешной дезинфекцией пространства корневого канала, привлечением мезенхимальных стволовых клеток и биосовместимостью коронковой реставрации. Были ли корневые каналы обеззаражены препаратом Са(ОН)2 или смесью антибиотиков, или же мезенхимальные стволовые клетки были перенесены путём индуцированного кровотечения или внесения PRP/PRF, никакой разницы в исходе пока не наблюдалось.

Хотя регенеративные эндодонтические процедуры явно произвели революцию в лечении незрелых зубов с некрозом пульпы, они не дотягивают до регенерации de novo дентинно-пульпарного комплекса с помощью используемых в настоящее время методов. Гистологические исследования зубов, подвергшихся регенеративным эндодонтическим процедурам, выявили отсутствие организованных тканей пульпы, таких как периферический слой одонтобластов, соседствующий с поверхностью дентина, и возникновение эктопического образования ткани внутри просвета корневых каналов, включающего кость, цемент и фиброзные ткани.

Эти результаты были подтверждены крупными исследованиями на животных, которые также выявили образование эктопической ткани в пространстве корневого канала после регенеративных эндодонтических процедур вместо регенерации дентинно-пульпарного комплекса. Таким образом, регенеративные эндодонтические процедуры представляют собой восстановление тканей, а не регенерацию de novo функциональной пульпы зуба, хотя процедура эффективна в разрешении апикального периодонтита. Эти процедуры также называют управляемым эндодонтическим лечением, признавая роль каждого их клинического этапа, способствующего формированию витальной ткани, которая напоминает пульпу как соединительную ткань с богатой васкуляризацией и иннервацией, но лишена организации нативной пульпы зуба.

Эктопическая минерализация в корневых каналах после регенеративных эндодонтических процедур может проявляться в виде сильно разросшихся кальцинатов, видимых на последующих рентгенограммах (рис. 2). Song и соавт. недавно сообщили о клиническом исходе 29 случаев регенеративных эндодонтических процедур с различными клиническими параметрами и протоколами лечения с периодом контроля от 1 года до 6 лет 115. Это лонгитюдное ретроспективное исследование также показало очень высокую долю успешного лечения, причём 80% апикальных закрытий были у пациентов с открытыми верхушками.

Лечение несформированных зубов с некрозом пульпы
Рисунок 2. Регенеративные эндодонтические процедуры эффективны в плане лечения апикального периодонтита, но при этом часто возникает внутриканальная кальцификация. У зуба 3.5 видны большая периапикальная рентгенопрозрачность и гуттаперчевый штифт в свищевом ходе (А). В связи с открытой верхушкой была проведена регенеративная эндодонтическая терапия с последующей коронковой реставрацией МТА. Когда пациент был вызван на осмотр спустя 6 месяцев наблюдения, апикальный периодонтит был полностью излечен и снимок демонстрировал полное закрытие верхушки. Также на рентгенограммах через 6 и 15 месяцев наблюдения было видно удлинение и утолщение корневого дентина без признаков внутриканальной кальцификации. В аналогичном клиническом сценарии у зуба 3.5 была периапикальная рентгенопрозрачность с открытой верхушкой, пациенту выполнена регенеративная эндодонтическая процедура и коронковое пломбирование МТА (В). Апикальный периодонтит был успешно излечен, но через 8,16 и 52 месяца наблюдения отмечалась внутриканальная кальцификация с прогрессирующим повышением её уровня (показано стрелками и скобкой)

Исследователи были удивлены, обнаружив появление внутриканальной кальцификации различной степени в 62% случаев регенеративной эндодонтической терапии, в некоторых случаях наблюдалась полная облитерация канала; в тех случаях после регенеративного эндодонтического лечения, которые отслеживали в определённые промежутки времени, выявили прогрессирующее повышение уровня кальцификации канала. Таким образом, внутриканальная кальцификация, связанная с регенеративной эндодонтической терапией, является очень распространённым осложнением лечения и основным ограничением для выбора этого подхода, поскольку она может препятствовать восстановлению функциональной пульпы зуба.

г) Регенеративное эндодонтическое лечение — клинические протоколы. Существует множество протоколов регенеративных эндодонтических процедур, которые приводят к успешному исходу лечения. Американская эндодонтическая ассоциация разработала клинические рекомендации для регенеративных методов лечения, где подробно излагаются актуальные протоколы. Эти рекомендации очень напоминают рекомендации Европейского эндодонтического общества. По существу, случаями, которые выиграли бы от использования регенеративных эндодонтических процедур, являются незрелые зубы с некрозом пульпы и сохранённой коронкой зуба, подлежащей восстановлению с помощью прямой реставрации.

Очистка пространства корневого канала может проводиться с минимальной инструментальной обработкой и орошением NaOCl низкой концентрации (1,5%) с последующим внутриканальным внесением Са(ОН)2 или ТАП для устранения перирадикулярного воспаления. Затем зуб закрывается временной пломбой до второго приёма. После того как подтвердилось отсутствие большого перирадикулярного воспаления в виде снижения отёка мягких тканей или дренирования свищевого хода, зуб готов ко второй фазе лечения, которая включает привлечение мезенхимальных стволовых клеток в пространство корневого канала. Обезболивание выполняют местным анестетиком без сосудосуживающего средства, например 3% мепивакаином, а зуб изолируют коффердамом. После ирригации корневого канала 17% ЭДТА и визуального подтверждения отсутствия оттока экссудата или некротических остатков кровотечение индуцируется в пространство корневого канала путём раздражения периапикальных тканей за верхушкой корня с помощью небольших ISO № 10 К-файлов, чтобы обеспечить образование тромба до уровня цементно-эмалевого соединения.

Коллагеновая матрица, например CollaPlug™ или CollaTape™, может быть размещена поверх сгустка крови, чтобы обеспечить барьер, на который будет помещён МТА или другой трикальцийсиликат в качестве коронкового покрывающего материала. Во время последнего посещения пациента следует вызвать на осмотр через одну неделю после операции, чтобы подтвердить отсутствие перирадикулярной инфекции и исчезновение симптомов. Затем зуб может быть восстановлен с помощью прямой реставрации (например, материалом на основе композита поверх МТА или другого трикальцийсиликата) (рис. 3), после чего следует наблюдение в течение 6 месяцев и последующие ежегодные повторные обследования.

Лечение несформированных зубов с некрозом пульпы
Рисунок 3. Протокол регенеративного эндодонтического лечения, рекомендованный Американской эндодонтической ассоциацией и Европейским эндодонтическим обществом. При первом визите, после формирования доступа и дезинфекции, внутриканально вносят и оставляют на несколько недель препарат, который постепенно дезинфицирует корневой канал (видно по изменению цвета на рисунке). При повторном приёме препарат удаляется, и в периапикальных тканях индуцируется кровотечение. Сгусток крови формируется и покрывается коллагеновой мембраной и трикальцийсиликатным цементом (например, белый МТА; Dentsply, Йорк, Пенсильвания, США, или Biodentine™; Septodont, Сен-Мор-де-Фоссе, Франция). Наблюдение через 6, 12 и 24 месяца после завершения лечения. Клинический случай незрелого премоляра с dens evaginatus и некрозом пульпы при 2-летнем наблюдении

Важно отметить, что клиницисты должны лучше ознакомиться с этой новой альтернативой лечения и усвоить, что на рентгенографических снимках зубы, леченные этим методом, будут выглядеть так, как будто обтурационный материал в каналах отсутствует. Поэтому при подозрении на такой вид лечения в анамнезе необходимо провести соответствующий анализ истории лечения и тестирование текущей витальности, чтобы предотвратить ненужное повторное лечение и нарушение вновь сформированной витальной ткани.

д) Методики тканевой инженерии. Несмотря на свою эффективность, регенеративные эндодонтические процедуры имеют ограничения, связанные с образованием эктопической ткани и кальцификацией пространства канала, что может препятствовать функциональной регенерации пульпы. Чтобы обойти эти проблемы, были разработаны подходы к тканевой инженерии пульпы, которые включают изоляцию, расширение и трансплантацию аутологичных пульпарных мезенхимальных стволовых клеток. Более раннее исследование на животных показало, что регенерация дентиннопульпарного комплекса de novo требует трансплантации пульпарных мезенхимальных стволовых клеток, в то время как трансплантация только каркаса приводит к прорастанию волокнистых тканей без регенерации пульпарной ткани.

Аналогично, большое исследование на животных с участием модели пульпэктомии у собак показало успешную регенерацию всей пульпы путём трансплантации пульпарных мезенхимальных стволовых клеток, обогащённых иммунофенотипом CD105+. Эти исследования на животных продемонстрировали, что функциональная регенерация пульпы требует трансплантации пульпарных мезенхимальных стволовых клеток, что подтверждает концепцию клеточных подходов к эндодонтической регенерации. Недавно было успешно проведено клиническое исследование первой фазы трансплантации мезенхимальных стволовых клеток у пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом. Была проверена эффективность и безопасность клеточной терапии, для осуществления которой исследователи иссекали кариес, формировали корневые каналы и трансплантировали в пространство корневого канала аутологичные мезенхимальные стволовые клетки пульпы, смешанные с коллагеновым каркасом.

При последующих оценках исследователи документировали разрешение симптомов, восстановление витальности и чувствительности тканей пульпы, а также отсутствие кальцификации канала у пациентов, перенёсших трансплантацию мезенхимальных стволовых клеток в пространство корневого канала. Следовательно, стратегия клеточной тканевой инженерии подходит для эндодонтической регенерации и помогает обойти ограничения регенеративных эндодонтических процедур. Дальнейшие усилия исследователей будут сосредоточены на практических аспектах клеточной эндодонтической регенерации, чтобы принести пользу обществу.

е) Резюме. Пульпа зуба имеет сложные защитные механизмы, предназначенные для минимизации ущерба от микробных инвазий и травм. Раннее вмешательство в виде минимально инвазивных процедур, направленных на причину заболевания, может способствовать регенерации и восстановлению с отличным клиническим прогнозом. Достижения в области биологии пульпы и стоматологических материалов сыграли фундаментальную роль в улучшении результатов лечения витальной пульпы. Уже имеющиеся и те, что будут получены в дальнейшем, знания о молекулярных маркерах воспаления могут привести к улучшению диагностики и ещё более предсказуемым результатам.

Относительно наиболее тяжёлых случаев кровоизлияний, приводящих к некрозу пульпы, регенеративная эндодонтия достигла значительных успехов в понимании роли стволовых клеток, факторов роста дентина и биосовместимой дезинфекции в восстановлении витальной ткани, способствующей дальнейшему развитию корней и приемлемым клиническим результатам. Дальнейшие усилия, направленные на улучшение контроля регенеративного процесса, повысят предсказуемость и приемлемость регенеративной эндодонтической терапии. В заключение следует отметить, что клиницисты должны быть готовы к ранним биосовместимым вмешательствам для сохранения витальности пульпы, принимая на себя роль «посредника» в реализации присущего пульпе человека большого регенеративного потенциала.

- Вернуться в раздел "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.5.2023

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.