Методика покрытия пульпы зуба

а) Непрямое покрытие пульпы. Клиницист всегда должен в первую очередь определить причину поражения пульпы и поставить точный диагноз. В случае кариеса или неосложнённых переломов коронки (без обнажения пульпы) сначала необходимо удалить инфицированный дентин и дезинфицировать полость.

По возможности ткань пульпы не должна повреждаться. Эта цель может быть достигнута путём постепенного удаления тканей с использованием индикатора кариеса для обнаружения инфицированного дентина. Было показано, что полости с остаточной толщиной дентина не менее 0,5 мм от пульпы могут быть успешно покрыты биоактивным материалом, что приводит к желательному образованию реакционного дентина, особенно у молодых пациентов.

Такой подход называется непрямым покрытием пульпы, поскольку биоактивный материал непосредственно не контактирует с тканью пульпы. Однако его биоактивные компоненты и высокий pH могут нейтрализовать бактерии и их антигены и непосредственно стимулировать одонтобласты к образованию реакционного третичного дентина в месте повреждения. В идеале биоактивные материалы накладываются поверх остаточного здорового, неинфицированного дентина.

Однако есть доказательства того, что такими материалами можно покрыть и остаточный размягчённый дентин, и это приведёт к образованию третичного дентина и остановке прогрессирования заболевания. Это частичное удаление размягчённого дентина может быть выполнено за один визит или сопровождаться дополнительными визитами для препарирования с последующим покрытием, называемого поэтапным лечением кариеса.

Применение таких консервативных подходов сильно зависит от реминерализации остаточного дентина и дальнейшего формирования третичного дентина здоровой пульпой. Поэтому клиницисты должны вести тщательное наблюдение, чтобы убедиться в том, что эти биологические цели достигаются, пульпа остаётся витальной, а у пациента нет жалоб (рис. 1).

Методика покрытия пульпы зуба
Рисунок 1. 18-летний юноша с бессимптомными глубокими кариозными поражениями зубов 2.6 и 2.7, диагнозом «обратимый пульпит» и нормальными периапикальными тканями (А, В и С). Размягчённый дентин был удалён и выполнено непрямое покрытие пульпы обоих зубов о помощью Biodentine™ (Septodont, Сен-Мор-де-Фоссе, Франция) с изоляцией коффердамом, а затем была установлена пломба Fuji ll-LC (GC America) с последующим окончательным восстановлением амальгамой (D). Через 1 год наблюдения зуб был бессимптомным и диагностирована нормальная пульпа и нормальные перирадикулярные ткани (Е и F)

б) Прямое покрытие пульпы. Вскрытие пульпы без значительной контаминации может произойти при механическом обнажении пульпы зуба в результате травмы или во время препарирования полости. В этом случае пульпу можно защитить и сохранить её витальность путём немедленного покрытия биоактивным материалом и выполнения реставрации, чтобы избежать лечения корневых каналов.

Было показано, что этот подход имеет отличный прогноз при несформированных зубах, но также успешен для постоянных зубов с полностью сформированными корнями. Однако в случаях длительного кариозного поражения вероятность успеха процедуры прямого покрытия пульпы ниже. Появившиеся в последнее время данные о регенеративном потенциале пульпы зуба и разработка новых биоактивных материалов повысили эффективность процедур прямого покрытия пульпы.

в) Пульпотомия. Если обнажение пульпы большое или серьёзно контаминировано, может потребоваться удаление поверхностного слоя инфицированной пульпы (частичная пульпотомия) или всей коронковой пульпы до уровня устья корневого канала (коронковая пульпотомия). Как и при прямом покрытии пульпы, рекомендуется тщательное наблюдение, чтобы при необходимости своевременно обеспечить соответствующую дальнейшую обработку (рис. 2).

Методика покрытия пульпы зуба
Рисунок 2. 16-летняя девушка обратилась в клинику с жалобой на боль в правом верхнем зубе. Зуб 1.6 был восстановлен за 4 месяца до этого с помощью окклюзионной композитной реставрации. Пациентка сообщила о боли от горячего, холодного и при жевании, но она не испытывала самопроизвольной боли или боли, которая будила её ночью (А и В). Терапия витальной пульпы была завершена в условиях изоляции коффердамом. Был осуществлён доступ к пульпарной камере, удалена коронковая пульпа, и менее чем за 5 минут достигнут гемостаз путём давления ватным шариком, пропитанным гипохлоритом натрия (NaOCI). Biodentine™ был внесён в пульпарную камеру, и полость была восстановлена с помощью Fuji II LC и композитного материала (С). Пациентка вернулась через 4 недели с пульсирующей болью от горячего и при жевании, которая началась 2 неделями ранее. Ортоградная обработка корневых каналов была завершена с изоляцией коффердамом, а затем каналы были запломбированы гуттаперчей и силером Roth. Зуб был восстановлен стеклоиономером и материалом (D). Через 2 месяца после эндодонтического лечения пациентка жалоб не предъявляла

Частичная пульпотомия (также известная как пульпотомия по Цвеку) основана на удалении наиболее поверхностного слоя инфицированной или необратимо повреждённой пульпы с последующим прямым покрытием остаточной здоровой пульпы. Этот метод основан на субъективной клинической оценке воспаления при прямой визуализации тканей. Такая оценка лучше всего достигается с помощью операционного микроскопа, который облегчает визуализацию геморрагических участков пульпы зуба.

Как правило, пульпа считается необратимо воспалённой, если она обильно кровоточит, несмотря на местные меры гемостаза. В этих случаях врач может выбрать удаление большей части пульпы или полное удаление пульпы в камере до уровня устьев каналов (коронковая пульпотомия). Поражённый зуб адекватно изолируется коффердамом, а инфицированный дентин и повреждённая пульпа удаляются с помощью высокоскоростного алмазного бора с водяным охлаждением.

Затем ватный шарик, смоченный NaOCl, помещают на пульпу с мягким давлением, а затем вносят 17% этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА). После высушивания полости поверх пульпы/дентина помещают материал на основе трикальцийсиликата, после чего выполняют окончательную коронковую реставрацию. Частичная пульпотомия, выполненная с использованием хороших асептических методов и биоактивных силикатных материалов, демонстрирует отличные показатели успеха, обеспечивая созревание корней (формирование верхушки) и нормальные физиологические ответы (рис. 3 и 4).

Методика покрытия пульпы зуба
Рисунок 3. 10-летняя пациентка была обследована по причине боли при жевании в области зуба 4.4 в течение примерно 2 недель. Зуб имел кариозную полость на жевательной поверхности и незрелый, частично сформировавшийся корень, был диагностирован обратимый пульпит с нормальными перирадикулярными тканями (А и В). Выполнена частичная пульпотомия с изоляцией коффердамом с внесением Biodentine™ поверх витальной пульпы, а затем реставрация стеклоиономером и композитом (С). Через 1 год пациентка жалоб не предъявляла, зуб нормально реагировал на тестирование витальности, отмечалось завершение развития раздвоенного корня и нормальных периапикальных тканей (D)
Методика покрытия пульпы зуба
Рисунок 4. У 17-летнего юноши после травмы зуба 2.1 примерно за 24 часа до приёма был обнаружен сложный перелом коронки. Предоперационная периапикальная рентгенограмма (А) и клиническое обследование (В) подтвердили наличие явного вскрытия пульпы (С). При проверке витальности зуб отреагировал преувеличенным, но не длительным ответом на холодовой тест, и был поставлен диагноз «обратимый пульпит». После изоляции зуба коффердамом удалили приблизительно 2 мм поражённой коронковой пульпы и достигли гемостаза с местным применением 2,5% NaOCI с последующим нанесением 17% ЭДТА (D). Поверх витальной пульпы поместили слой Biodentine™ толщиной 3 мм (Septodont, Сен-Морде-Фоссе, Франция). Зуб был протравлен (F), а отломанный фрагмент, сохранённый пациентом, фиксирован и восстановлен композитом (G). Послеоперационная периапикальная рентгенограмма выявила адекватную коронковую реставрацию и адаптацию отломанного сегмента (Н). После лечения пациент жалоб не предъявлял

Когда коронковая пульпа сильно воспалена или имеет сомнительный витальный статус, часто требуется полная коронковая пульпотомия. После того как пульпа в полости зуба удаляется в условиях изоляции коффердамом алмазным бором на высокой скорости с охлаждением большим количеством стерильной воды, на культю пульпы помещают ватный шарик, смоченный NaOCl, и оказывают мягкое давление в течение 2-5 минут.

Этот метод позволяет проводить дезинфекцию и гемостаз (если не происходит необратимого воспаления), что должно привести к образованию культи пульпы с минимальным или полным отсутствием кровотечения. Затем камеру быстро промывают 17% ЭДТА и мягко сушат воздухом, а поверх культи пульпы укладывают слой биоактивного трикальцийсиликатного материала толщиной > 4 мм. Наконец, зуб пломбируется с помощью окончательной реставрации (например, композитной). Пациенты должны быть повторно обследованы через 6 и 12 месяцев с последующим ежегодным обследованием в течение первых 4 лет.

Было показано, что эта процедура имеет отличные клинические результаты, способствует поддержанию витальности, продолжению развития корней и отсутствию симптомов, и в некоторых случаях её можно считать окончательным лечением (рис. 5 и 6).

Методика покрытия пульпы зуба
Рисунок 5. 11-летнему пациенту с большим кариозным поражением и диагнозом «обратимый пульпит» (А) была выполнена полная коронковая пульпотомия с использованием белого МТА (Dentsply, Йорк, Пенсильвания, США) и композитная реставрация (В) с последующей постановкой коронки из нержавеющей стали. Через 7 лет зуб остаётся бессимптомным, нормально реагирует на тесты витальности и демонстрирует завершение развития корня и нормальные перирадикулярные ткани (С)
Методика покрытия пульпы зуба
Рисунок 6. У 11-летней пациентки с отёком в анамнезе в зубе 2.5 диагностирован некроз пульпы. А. Эндодонтический файл беспрепятственно входит в отверстие между пульпой и полостью рта, образовавшееся вследствие dens evaginatus. В. На окклюзионной поверхности зуба 2.5 видно отверстие бугорка. С. Периапикальная рентгенограмма выявила наличие незрелого корня с тонкими дентинными стенками и открытой верхушкой. D. При доступе через соустье под большим увеличением видна витальная пульпа. Е-Н. Была выполнена полная пульпотомия с внесением Biodentine™, постановка стеклоиономера и композитной пломбы. I. Через 1 год наблюдения пациентка жалоб не предъявляла, а рентгенографическое исследование выявило образование минерализованного мостика под Biodentine™ и признаки дальнейшего созревания корня с закрытием верхушки и нормальными перирадикулярными тканями

Однако важно признать, что воспаление пульпы является прогрессирующим заболеванием, и использование регенеративных подходов для поддержания витальности пульпы требует хорошего понимания взаимодействия биологических факторов, влияющих на регенеративные процессы, в дополнение к соответствующему выбору случая. Такие процедуры могут подходить не во всех случаях, особенно при глубоком воспалении пульпы с вовлечением корневой ткани, и корреляция клинических симптомов с патофизиологическим состоянием пульпы зуба остаётся значительной проблемой.

Кроме того, нет исследований, оценивающих долгосрочные результаты этих методов лечения в больших популяциях, и необходимо тщательно обследовать пациентов, чтобы убедиться, что биологический результат непрерывного развития корней достигается и витальность зуба сохраняется. Если витальные методы лечения пульпы не достигают своих биологических целей, необходимо применять традиционные методы лечения корневых каналов.

- Читать "Лечение несформированных зубов с некрозом пульпы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.5.2023

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.