МКБ 10: L43.1. Красный плоский лишай (КПЛ) - хроническое длительно текущее аутоиммунное заболевание с проявлениями на коже и/или слизистых оболочках (рта, носа, гениталий); наблюдается чаще у женщин в возрасте старше 50 лет (у 25% может сочетаться с характерным вульвовагинитом) (Norman R.A., 2008); очень редко встречается у детей. Сочетанное поражение кожи и слизистой оболочки рта встречается у 25-35% пациентов, симптомы только в полости рта - у 15-35% пациентов (Борк К. и др., 2011).

а) Патогенез. Заболевание связывают с реакцией Т-лимфоцитов на антигенные аутоиммунные раздражители в эпителии слизистой оболочки рта и/или эпидермиса кожи у генетически предрасположенных людей (Norman R.A., 2008).

Замечена связь с хроническими заболеваниями печени, в том числе хроническим гепатитом С (Bain S.C. et al., 2010), пережитым психоэмоциональным стрессом (Чиликин В.Н., 1993; Patton L.L., 2012).

Гистологическая картина: эпителий кератинизирован, в сосочковом слое диффузный инфильтрат лимфоцитов (преимущественно Т-клеток, в том числе CD4+ и CD8+), базальная мембрана повреждена, отечна, с обильным отложением фибриногена (Сильвермен С. и др., 2010; Cawson R.A. et al., 2002).

б) Клинические проявления. На коже предплечий, голеней (типичные места) определяются папулы синюшно-красного цвета, с восковидным блеском, плоские, зудящие, от 0,2 до 1 см в диаметре (рис. L-10); возможно поражение ногтей.

На слизистой оболочке рта может проявляться различными формами - типичной (отличается бессимптомным течением), экссудат вно-гпнерем и ческой, эрозивно-язвенной» гиперкератотической, буллезной, атипичной (сопровождаются болью, жжением). Переходу типичной формы в более тяжелые способствуют:

• травматические факторы в полости рта (острые края зубов, балансирующие протезы и пр.);
• гальваноз (наличие разнородных металлов: золото/сталь, сталь/припой, амальгама);
• кандидоз (нередко осложняет течение КПЛ в полости рта, особенно при наличии пластиночных съемных протезов и/или диабета);
• сахарный диабет (сочетание с КПЛ и гипертонической болезнью носит название синдрома Гриншпана);
• погрешности в диете (прием острой, раздражающей пищи).

И полости рта основным (первичным) элементом поражения являются ороговевающие папулы (до 1 мм в диаметре), складывающиеся в белый «кружевной» рисунок на неизмененной слизистой оболочке рта (типичная папулезная форма - L43.80; L43.81 - ретикулярная, с характерными линиями Уикхема). Проявления, как правило, бессимптомные. Папулы могут сливаться в бляшки, имеющие вид сплошных белых пятен, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки (гиперкератотическая бляшечная форма), и ощущаться пациентами как шероховатости на слизистой оболочке. Характерна локализация элементов поражения на слизистой оболочке щек, в задних отделах (как правило, симметрично), нередко с распространением на переходную складку; на спинке и боковых поверхностях языка; деснах.

При экссудативно-гиперемпческой, эрозивно-язвенной формах (атрофические и эрозивные проявления) слизистая оболочка гиперемированная, истонченная, болезненная, легко ранимая; могут быть эрозии различного размера и конфигурации, не склонные к быстрой эпителизации; папулы в центре воспаленной слизистой оболочки не определяются, но по периферии может быть типичный папулезный рисунок. На фоне атрофичной, воспаленной слизистой оболочки могут возникать отдельные пузыри (лишай буллезный), при вскрытии которых образуются болезненные эрозии (переход в эрозивно-язвенную форму).

Атипичная форма (разновидность экссудативно-гиперемической) проявляется десквамативным гингивитом на десне, слизистой оболочке губ, соприкасающихся с пораженными участками десны.

Диагностика основывается на характерных клинических проявлениях в полости рта. Наличие в типичных отделах слизистой оболочки щек симметричных папулезных элементов, не снимающихся при поскабливании, облегчает постановку диагноза; исследование открытых участков кожи (ладони, запястья) может выявить папулы, патогномоничные для КПЛ.

в) Тактика врача-стоматолога. При обследовании пациентов с КПЛ должно быть уделено внимание дифференциальной диагностике с лихеноидной реакцией слизистой оболочки, развивающейся при контакте с некоторыми реставрационными материалами или на фоне приема лекарственных средств, по определению факторов, усугубляющих клиническую картину, а именно необходимо:

• выявить все принимаемые лекарственные средства (пациент должен принести инструкции по применению всех используемых препаратов, в которых врач может найти указание на развитие лихеноидной реакции или стоматита);

• исключить сахарный диабет (исследование крови на содержание глюкозы);

• исключить кандидоз (провести бактериоскопическое исследование соскоба со слизистой оболочки рта, при наличии пластиночного протеза - с его внутренней поверхности), соскоб берут натощак;

• исключить местные травматические факторы в полости рта (острые края зубов, балансирующие края протезов и др.);

• выявить контакты пораженной слизистой оболочки с реставрациями из амальгамы, золота или полимеров (Cawson R.A. et al., 2002);

• выявить гальваноз при наличии обширных металлических ортопедических конструкций, аппаратов с использованием припоя.

г) Лечение. Типичная форма КПЛ, как правило, не требует специального лечения. Устраняются травматические факторы, производится замена амальгамовых пломб, ортопедических конструкций (при клинических показаниях); назначаются щадящая, не раздражающая диета, контролируемая гигиена полости рта (неабразивные зубные пасты, эликсиры и ополаскиватели, не содержащие этилового спирта), седативные средства - Ново-Пассит, Валерианахель, витамины группы В, А, Е (2-3 раза в год проводят по месячному курсу препаратами Берокка или Мильгамма, Тыквеол, Аевит). При сопутствующей сухости рта показаны препараты искусственной слюны (гель БиоЭКСтра; ополаскиватель, гель Биотен; гель Ксеростом; Ка-посол). Диспансерное наблюдение.

При экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формах:

• устранение травматических факторов;

• лечение кандидоза (при выявлении Candida в соскобах со слизистой оболочки и/или с протеза назначают местно гель с клотримазолом или нистатиновую мазь - аппликации на слизистую оболочку и внутреннюю поверхность протеза 2-3 раза в день после еды; на ночь протез следует помещать в содовый раствор, в 0,05% раствор хлоргексидина или в раствор средства по уходу за зубными протезами Корега);

• замена амальгамовых, золотых, полимерных реставраций, контактирующих со слизистой оболочкой (показаны реставрации из композитных высоконаполненных материалов или керамических конструкций);

• замена ортопедических конструкций (при клинических показаниях, при наличии гальваноза);

• седативная терапия: транквилизаторы (Диазепам, Феназепам - назначаются неврологом); антидепрессанты - пипофезин (Азафен), амитриптилин в малых дозах (по 1/4 табл./сут.) длительно;

• витаминотерапия: препараты витаминов группы В -Берокка, Мильгамма; препараты витаминов А и Е - Аевит или Тыквеол - применяются внутрь или местно в виде аппликаций;

• иммуномодулирующая терапия: левамизол, Ликопид, Полиоксидоний, Галавит (Иванова Е.В. и др., 2002; Цветкова А.А., 2008; Norman R.A., 2008);

• ГКС - внутрь преднизолон, дексаметазон применяют при тяжелых формах заболевания, под наблюдением лечащего терапевта;

• местно:
- обезболивающие ротовые ванночки с 2% раствором лидокаина за 15-20 мин до еды (облегчают прием пищи),
- эпителизирующие средства (не всегда эффективны, требуется индивидуальный подбор различных средств, стимулирующих эпителизацию и регенерацию): Содкосерил, масляные растворы витаминов А и Е (Аевит, Эвитол), Актовегин, Тыквеол; Деринат, Эбермин -аппликации 2-3 раза в день в течение 2-3 нед.,
- ГКС - аппликации с мазями Адвантан, Элоком; местное применение ингаляционных препаратов (в виде аэрозоля, порошка, используемых обычно при бронхиальной астме),
- при неэффективности эпителизирующей терапии показано иссечение (лазерная или криодеструкция) длительно незаживающего элемента поражения;

• диспансерное наблюдение; визиты к врачу каждые 6 месяцев (проводится санация полости рта, профессиональная гигиена).

При гыпсркерппютичсскон форме КИЛ выполняется удаление очага гиперкератоза (хирургическое иссечение, лазерная или криодеструкция) и проводится диспансерное наблюдение.

Прогноз благоприятный при постоянной поддерживающей терапии, щадящей диете. Озлокачествление возможно при длительном (более 10 лет) существовании эрозивно-язвенной и/или гиперкератотической формы и составляет, по разным данным, от 0,2-0,5 до 1 -4% (Боровский К.В., Машкиллейсон А.Л., 2000; Cawson R.A. et al., 2002; Patton LL, 2012).

- Читать "Лишаевидная (лихеноидная) реакция слизистой рта на лекарства - признаки, советы стоматолога"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.3.2022