а) Первые пять. Когда я проанализировал первые 25 постанальных реконструкций, выполненных мною в конце 1980-х годов, то выявил у пяти больных инфекцию операционной раны с серьезным расхождением швов, которые осуществляли пликацию мышц, что привело к рецидиву инконтиненции. Было тяжело видеть незажившую промежность страдающей пациентки, у которой имелись широкие открытые раны с плавающими в самой глубине швами, окруженными некротическими тканями. Действительно, эти пятеро больных имели нечто общее: пликация сфинктера была выполнена вместе с операцией Делорма, предназначавшейся для коррекции сопутствовавшего выпадения прямой кишки.

Теперь очередь читателя выдвинуть гипотезу о причине неудачи.

Я понимал, что инфекция, вероятнее всего, связана с контаминацией калом межсфинктерного и ретроректального пространства, и, так как мукозэктомия была выполнена перед постанальной реконструкцией, просачивание бактерий произошло из просвета прямой кишки в стерильную область.

С тех пор при выполнении двух операций вместе я обязательно назначал пациенту строгую антибиотикопрофилактику, используя ме-тронидазол и цефалоспорин; очищал операционное поле, орошая его раствором йода и меняя салфетки, перчатки и инструменты в конце операции Делорма. Также могут быть защищены и швы, пликирующие мышечный цилиндр, перед их затягиванием (рисунки ниже). Используя эту методику, я больше не встречал названных осложнений у своих пациентов.

б) Последнее осложнение. P. была 15-летней девочкой, когда я первый раз прооперировал ее по поводу врожденного недержания кала. Операция была непростой, так как у пациентки имелась только часть сфинктеров и требовалась комплексная сфинктеропластика. К счастью, всё обстояло благополучно долгие годы, до возраста 33 лет. Ее отец бросил семью, когда она была ребенком, и она очень привязалась ко мне, тем более что первая операция улучшила качество ее жизни. Эта интеллигентная молодая женщина страдала хронической аменореей, заиканием, косоглазием и потому была очень застенчивой. При этом ее мать являлась воплощением эгоизма.

Двумя годами ранее я был вынужден оперировать Р. повторно в связи с рецидивом умеренной инконтиненции. На операции, выполнявшейся в положении для литотомии, я заметил жидкость, вытекавшую из влагалища, которая могла инфицировать операционную рану. Для профилактики инфицирования операционной раны я заполнил влагалище тампонами. Сделать это оказалось непросто, потому что у нее не было сексуальных отношений и девственная плева не была повреждена. Я выполнил подшивание неполной лонно-прямокишечной петли к остаткам наружного сфинктера, на неделю назначил задержку стула, и Р. была выписана домой без осложнений. Функция ее анального удержания улучшилась.

Восемь месяцев спустя появились запоры и боли внизу живота. Ей были назначены спазмолитики и клетчатка, но симптомы прогрессировали. Ультразвуковое исследование таза подтвердило наличие образования, ранее обнаруженного при обзорном снимке брюшной полости. МРТ подтвердила дислокацию матки, выявленную при УЗИ, и была диагностирована тератома. Так как гинеколог сказал пациентке, что может потребоваться гистерэктомия, я отвел ее к опытному онкологу, моему коллеге. Конечно, Р. была очень встревожена, и успокоить ее оказалось нелегко. Спустя неделю она была госпитализирована в больницу моего коллеги.

Что вы думаете об этом случае? Была ли связь между симптомами пациентки и ранее выполненными операциями по поводу инконтиненции?

Двумя месяцами позже Р. позвонила мне и сказала, что всё прошло хорошо, но она хочет увидеть меня в офисе. Она пришла со своей мамой, улыбаясь как всегда, однако выражение лица у нее было загадочным. Ее мама выглядела нервной. Две женщины сели напротив меня, и Р. протянула мне листок бумаги, ничего при этом не говоря. Я начал читать. Это был протокол операции, подписанный ассистентом моего коллеги. Согласно протоколу, перед началом операции больной под общим наркозом было выполнено тщательное вагинальное исследование, затрудненное наличием девственной плевы, и удалена плотная масса размером с кулак, которая оказалась кальцинированной салфеткой. Затем в операционной был сразу выполнен обзорный снимок брюшной полости, при котором никаких ранее выявлявшихся патологических образований в нижнем этаже брюшной полости обнаружено не было. Больная была экстубирована и переведена в палату (рисунок ниже).

«Окровавленная салфетка! — подумал я, — салфетка, которую я поставил во влагалище до начала операции сфинктеропластики». Я помнил, что решил ее не удалять в конце операции, чтобы защитить промежностную рану от загрязнения выделениями из влагалища, но я считал, что мой ассистент ее убрал, выписывая больную. К сожалению, он этого не сделал, — и моя вина, что я не вспомнил о салфетке, когда осматривал Р. после операции в поликлинике, или позже, когда услышал о ее болях в животе, или, наконец, когда ей был поставлен диагноз тератомы. Так как у пациентки не было менструаций и сексуальной жизни, салфетка во влагалище не беспокоила ее, пока не стала вызывать местную боль. К счастью, онкохирург перед началом операции сделал влагалищное исследование. Я сожалею, что не наложил шов на нижний край салфетки, чтобы ее потом можно было достать, как менструальный тампон.

Эти грустные мысли на некоторое время поглотили меня, и Р. прекрасно об этом знала, но заверила меня, что не держит обиды.

Спустя год у Р. по-прежнему было легкое недержание, и ее включили в программу испытания сакральной нейромодуляции. Несмотря на это, она нашла работу и вполне счастлива сейчас. Она присылает мне электронные письма два раза в месяц.

Привожу короткий комментарий. Некоторые читатели могут не согласиться с тем, что я отнес данный случай к осложнениям, тогда как за ним стоит профессиональная ошибка. Но я решил представить это как осложнение — с целью помочь вам избежать повторных операций у больных, которым были ранее выполнены хирургические вмешательства, а впоследствии у них вдруг обнаружились новообразования в полости таза. Или, скорее, напомнить вам, что не следует оставлять салфетку во влагалище пациентки в подобных случаях.

Наилучшая видеоинструкция, которую я когда-либо видел, подготовлена профессором Heald, членом Королевской коллегии хирургов Англии (Royal College of Surgeons of England) — это «хирургические катастрофы». Здесь показаны тяжелые интраоперационные осложнения, которые развивались при обучении врачей технике ТЭМ во всем мире: значительные повреждения общей подвздошной артерии искрами неисправной диатермии, неожиданная травматическая перфорация тонкой кишки, почти не замеченная при закрытии живота, и т. д. Приношу благодарность автору за честность, с которой он берет на себя вину за подобные осложнения, — и его репутации нисколько не вредит открытое признание проблем.

в) Заключение. Частота осложнений после постанальной реконструкции при выполнении операции Паркса редко бывает больше 10%. Нагноение раны встречается чаще после восстановления сфинктера, если не накладывается колостома. Сфинктеропластика может быть усилена биологическими сетками без повышения частоты осложнений. Передняя леваторопластика может сопровождаться болью и диспареунией. Кровотечение бывает редко после любой из этих процедур.

Более 50% больных могут иметь осложнения после динамической грацилопластики и глютеопластики. Некоторые из этих осложнений тяжелые, такие как отрыв мышцы из-за местного нагноения, и в некоторых случаях может потребоваться выведение стомы.

Искусственный толстокишечный сфинктер (ABS) — дорогостоящая операция, которая может привести к обструктивной дефекации, требующей выполнения клизм у трети пациентов и удаления устройства у половины больных. Из-за частых осложнений и высокой цены ABS почти не применяется. Динамическая грацилопластика и глютеопла-стика используются нечасто, хотя обе операции были весьма популярны десятилетие назад.

Сакральная нейромодуляция является малоинвазивной, но дорогой операцией, и пациенту может потребоваться удаление проводов или самого пейсмейкера, как отмечается почти в трети подобных случаев. Однако недавно изобретенные новые провода стали более устойчивыми, и успешные результаты достигаются почти в 80% случаев.

Расширяющиеся вещества дешевле и вызывают небольшое количество легких осложнений, таких как язвы и дислокации, но они также менее эффективны и должны предназначаться для больных с легкой степенью инконтиненции, связанной с местным повреждением внутреннего сфинктера.

Лонно-прямокишечная петля из полиэстера, предназначенная для сужения аноректального угла, может иногда вызывать эрозию стенки прямой кишки, в то время как современное силиконовое рентгенконтрастное кольцо эффективно у большинства пациентов. Вследствие ее неэффективности петля должна быть переустановлена в 30% случаев; безвозвратное удаление петли необходимо у каждого десятого больного.

- Перейти в раздел "хирургия"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.9.2021