Эта операция требуется в случае умеренной или тяжелой степени инконтиненции после травмы анальных сфинктеров, полученной либо по случайности, либо как нежелательный эффект операции (например, пересечение сфинктера при удалении свища), либо при влагалищном родоразрешении с эпизиотомией или без нее. Существенные нарушения континенции, скорее всего, являются следствием повреждений наружного сфинктера; при этом задача хирургического вмешательства состоит в восстановлении целостности сфинктерного кольца.

Согласно данным недавнего исследования, выполненного в нашем отделении, включающего более 1000 человек и основанного на базе данных пациентов после операции (Bondurri et al., 2011), недержание кала вследствие травматического повреждения анальных сфинктеров или врожденных пороков развития имеет существенно худший показатель (более 4-х) по оценочной шкале от 0 до 6 (Pescatori et al., 1992), чем недержание других этиологий.

Если у пациента наложена колостома, то восстановление сфинктера не должно повлечь за собой местное нагноение с расхождением швов, поскольку нет риска контаминации калом. Стома будет закрыта после того, как послеоперационная рана заживет.

Наиболее частой операцией по восстановлению сфинктера является «перехлест» краев его мышцы, который выполняется без иссечения рубцово измененных краев разошедшегося сфинктера, что, как считается, укрепит швы. Однако избыточное рубцевание само по себе может сделать невозможным выполнение операции с перехлестом (Moscovitz et al., 2002). В отличие от пациентов, которым выполняется операция постанальной реконструкции, больные, которым требуется восстановление сфинктера после травмы, не имеют дистрофичных, плохо иннервированных сфинктеров, поэтому послеоперационное недержание развивается гораздо реже, варьируя в большинстве случаев от 20% до 30%.

Тем не менее Evans et al. (2006) сообщали, что только 21% их больных имели полное восстановление континенции, хотя, согласно этим же авторам, через четыре года после операции в оставшейся группе больных 32% отмечали только недержание газов. Поэтому более половины больных в этой группе имели либо хороший, либо удовлетворительный результат в отдаленном периоде после реконструкции сфинктера.

Watson et al. (2005) сообщали только о четырех легких осложнениях у 17 больных (одна гематома, два поверхностных расхождения раны, одно местное нагноение), но анальная континенция спустя пять лет после операции была нарушена у всех, даже если сфинктеропластика оказалась состоятельной по данным ультразвукового исследования. Опять же, как отмечено в предыдущей части, согласно Vermeulen et al. (2005) восстановление нормальной анатомии после коррекции ректоцеле не приводило к восстановлению нормальной функции. Подобные результаты были опубликованы Osterberg et al. (2000), Pinta et al. (2003) и Barisic et al. (2006).

Для снижения риска прогрессирующего со временем ухудшения анальной континенции Ferreira et al. (2010) усиливали реконструкцию сфинктера при помощи сетки Permacol, такой же, какая используется при ректоцеле и (реже) при операции по поводу ректовагинального свища. Использование сетки не повышает частоту послеоперационных осложнений, тогда как континенция в раннем послеоперационном периоде была лучше, по сравнению с простой операцией реконструкции анального сфинктера без использования сетки.

Для снижения риска несостоятельности швов лучше не выделять края пересеченного сфинктера больше чем на 2,5 см для сохранения их кровоснабжения и избегать диатермии. Также расширение мобилизации в боковые стороны несет риск повреждения иннервации анальных сфинктеров на уровне канала Алькока и повреждения нервов, пересекающих ишиоректальное пространство с боков и сзади.

Что касается типа шва, то, по данным Oberwalder et al. (2008), прямое ушивание пересеченных концов сфинктера не улучшает функциональные результаты по сравнению с операцией «перехлеста». Zorcolo, Covotta и Bartolo сообщили о своем опыте наблюдения 84 больных за восемь лет: они отметили 26% нагноения раны и ее расхождения, что у моих пациентов после постанальной реконструкции случалось чаще. В их группе пациентов наложение колостомы требовалось больным с полным расхождением швов. Для снижения риска местного нагноения они рекомендуют оставлять рану частично открытой и дренировать ее при помощи дренажа Пенроуза.

Послеоперационное кровотечение возникает редко и может быть связано с эрозией сосуда в области пластики из-за нагноения. Поэтому рекомендуется антибиотикопрофилактика для снижения риска кровотечения. В случаях более сложных реконструктивных операций на мышцах тазового дна и сфинктерах с широким рассечением тканей может быть показано наложение временной сигмостомы или, в некоторых случаях, курс полного послеоперационного парентерального питания для предотвращения контаминации раны калом. Задержка стула достигается использованием препаратов, вызывающих запор, однако потом вывод твердых каловых масс с сильными натуживаниями может повредить сфинктеропластику.

Поэтому стандартная операция реконструкции сфинктера не должна сопровождаться диетическими ограничениями. Напротив, диета с высоким содержанием клетчатки может быть даже полезна для обеспечения мягкого и малотравматичного стула. Помощь пальцами для дефекации недопустима, чтобы не вызвать повреждение швов.

Это напоминает мне о поразительном случае у одной из наших пациенток, операция по реконструкции сфинктера которой окончилась неудачей из-за отсутствия системного подхода. Около 15 лет назад к нам в отделение обратилась 35-летняя женщина, страдавшая от тяжелой степени инконтиненции из-за врожденных аномалий. Она жила с родителями, которые внимательно заботились о ней. Когда у нее появился молодой человек и предстояло замужество, пациентка решила, что ее инвалидизирующая болезнь должна быть излечена.

После соответствующего предоперационного обследования мы запланировали и в дальнейшем выполнили сфинктеропластику, при которой целостность сфинктерного кольца вокруг анального канала была восстановлена. Послеоперационный период протекал гладко, и больная была выписана с рекомендациями диеты, богатой клетчаткой, с обильным питьем для смягчения стула и во избежание применения клизм и эвакуации кала пальцами. Также был предписан курс реабилитационных упражнений для мышц тазового дна, как это рекомендуют Jensen and Lowry (1997). Спустя три месяца больная обратилась к нам в клинику в связи с возобновлением инконтиненции.

Неожиданно мы выяснили, что она не прошла ни одного реабилитационного курса упражнений и регулярно прибегала к помощи рук для опорожнения прямой кишки. При опросе нашим психологом пациентка призналась, что после излечения ее родственники перестали о ней заботиться, поскольку она больше не страдала инконтиненцией, из-за чего она почувствовала себя брошенной. Поэтому больная предпочла свое инвалидизирующее состояние и внимательное отношение со стороны членов семьи. Мы поняли, что психосоматический компонент ее заболевания был недооценен перед операцией — и именно он стал основной причиной неудачного лечения. Вот почему этот случай и подобные ему требуют системного подхода, как подчеркивали Chatoor et al. (2007) и как упоминалось нами ранее во введении.

- Ознакомтесь далее со статьей "Осложнения после сакральной нейромодуляции по поводу недержания кала"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.9.2021